《甲状腺相关眼病临床护理》教学.ppt

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甲状腺相关甲状腺相关眼病的临床护理眼病的临床护理燕树勋王颖潘研李允叶新河南中医学院第一附属医院内分泌科一、概述一、概述二、发病机制二、发病机制四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断汇报内容汇报内容五、治疗现状五、治疗现状三、临床表现及辅助检查三、临床表现及辅助检查一、概一、概述述thyroidassociatedphthalmopathy（TAO）甲状腺相关眼病是近年来提出的与甲状腺疾病相关的以突眼为重要体征的眼部病变过去命名混乱，如：

内分泌性突眼、恶性突眼和浸润性突眼；对眼球突出伴Graves甲亢者又称“Graves眼病”，对不伴Graves甲亢者则称“眼型Graves病”，现均称“甲状腺相关眼病”TAO是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清目前普遍认为是一种器官特异性自身免疫性疾病，其早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖（GAG）沉积和水肿（炎症活动期），晚期为眼球后组织纤维化（静止期）TAO患者可伴或不伴甲状腺机能紊乱。

文献显示甲状腺相关眼病患者，90合并甲亢，5合并甲减，5甲状腺功能正常大40-90%的甲亢患者伴有TAO，其中20患者先出现眼部疾病后出现甲亢，40甲亢与眼部表现同时出现，40先发生甲亢后出现眼部疾病TAO病程较长，各年龄段均可发生，以女性多发，男女比例为15.3；多累及双眼危害性大危害性大治疗困难治疗困难发病率明显上升发病率明显上升病程长病程长TAO危害性危害性是医学界治疗是医学界治疗最困最困难难的疾病之一，无的疾病之一，无明确治疗方案明确治疗方案病情长达病情长达数年，且疗数年，且疗效差效差影响生活、工作，影响生活、工作，损伤外貌，视力损伤外貌，视力下降甚至失明下降甚至失明近近1010年，甲亢年，甲亢113%3%，40%40%90%90%甲亢甲亢患者有眼部症状患者有眼部症状TAOTAOTAOTAO是内分泌科常见疾病之一是内分泌科常见疾病之一是内分泌科常见疾病之一是内分泌科常见疾病之一二、TAO的发病机理TAO的基本病理改变眼球外肌肿胀、增粗；球后脂肪、结缔组织体积增加；球后组织淋巴细胞浸润；成纤维细胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖（GAG），组织肿胀；眶内压增高目前认为TAO是一种多因性疾病，其发病与一些遗传易感基因多态性、自身免疫及多种环境因素如吸烟、性别有关研究表明，吸烟者TAO的发病率增加1.3倍。

突眼和复视的发病率分别增加2.6倍和3.1倍，吸烟还可造成患者对应用免疫抑制剂治疗与放射治疗的敏感性显著降低研究表明由于受到不同种族、环境的影响，目前尚无一种较肯定的遗传学标志能预测TAO的发生ATO的发病机制还不清楚，现认为TAO患者体内存在逃逸自身免疫系统清除的自身反应性T淋巴细胞，在粘附分子的作用下浸润到眶内组织，识别这些部位的自身抗原（促甲状腺素受体）并与其受体相结合，使T细胞激活，释放细胞因子如IL-1、2、4、5、10，IFN-和TNF-等这些细胞因子刺激RFs合成和分泌过多的GAG（高渗亲水性，使眶周组织及眼外肌水肿）等细胞外基质；诱导免疫调节蛋白（如HLA-DR、ICAM-1、HSP-72、CD40）等的过度表达，加剧T淋巴细胞活化和眼眶内免疫反应的扩大与迁延；刺激成纤维细胞增殖分化为成熟的脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加，从而导致突眼等一系列临床表现自自身身反反应应性性T细胞细胞MCP-1MCP-1、RANTESRANTESICAM-1ICAM-1、VCAM-IVCAM-IIL-1、2；IFN-、TNF-；CD40L；MCP-1、RANTES；IGF-1、PDGF.球后成纤维细胞球后成纤维细胞（RFsRFs）GAGsGAGs（HAHA）胶原蛋白胶原蛋白眼球后组织眼球后组织眼球突出、眼睑水肿、眼睑退缩眼球突出、眼睑水肿、眼睑退缩等症状等症状CD40-CD40LCD40-CD40L、MAPKsMAPKs、NF-kBNF-kB、SrcSrc等多种信号转导通路等多种信号转导通路T细胞活化细胞活化诱导免疫反应诱导免疫反应脂肪脂肪细胞细胞ICAM-1ICAM-1、HLA-DRHLA-DR、CD40CD40、HSP-70HSP-70表达表达增殖增殖MMPs/TIMPsMMPs/TIMPs紊乱紊乱FasFas、Bcl-2Bcl-2炎症因炎症因子子PGE2PGE2三、三、TAO的临床表现及辅助检查的临床表现及辅助检查l眼部不适畏光、流泪、胀痛、刺痛、烧灼感、异物感、眼睑闭和不全、复视、分泌物增多、失明等l视力减退、色盲视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。

当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损眼部症状眼眼征征

（1）Abadie征：

患者直视前方时，两上眼睑出现挛缩现象

（2）Joffroy征：

向上看时，前额皮肤不能皱起（3）VonGraefe征：

双眼向下看时，上眼睑不能随眼球及时向下移动或下落滞后于眼球，可在角膜上缘看到白色巩膜该征是该征是TAO最常见的早期特异性临床体征最常见的早期特异性临床体征（4）Dalrymple征：

眼裂增宽征（5）Stellwag征：

瞬目次数减少，每分钟少于5次（6）惊恐眼神（7）Mobius征：

两眼内聚减退或不能眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡辅助检查辅助检查1）眼球突出度的测量多用眼球突出计测量，其误差在10左右CT扫描及核磁共振可确切地提供眼球突出的状态我国双眼球或单眼球突出度18mm或双眼球突度相差2mm者定为突眼（除外生理或假性突眼）轻度突眼增加3-4mm，重度突眼增加8mm，特别严重者可近30mmY29眼球突出计2）眼球运动与复视的检查复视是双眼视觉异常的表现，常见于双眼运动的不协调或双眼位置的不对称即斜视但复视检查并不能完全反映眼外肌受累状态有眼外肌受累不一定有眼球运动异常，有眼球运动异常也不一定出现复视如果双眼眼外肌受累的程度相似，运动的幅度也相似，就不会产生复视3）影像学检查应用医学影像学检查，如超声探查、CT，MRI等，为TAO的诊断及分级提供可靠的依据，且对眼外肌肥大的阳性发现一般要比临床表现的早A型超声根据TAO病人眼外肌的回声强度判断活动性活动期：

由于细胞浸润和组织水肿，其回声波峰低（40%）CT检测方法分辨率高，能够高清晰地显示肌肉、软组织和眶骨，对甲亢相关眼病的阳性发现率可达7490，已经成为本病诊断的常规检查，包括水平扫描、冠状位扫描和矢状位扫描但CT不能鉴别眼外肌的水肿和纤维化CTMRI不仅能够显示突眼的形态，还能显示眼外肌的病理变化：

早期为眼外肌水肿，慢性炎性细胞浸润、变性、肥大，晚期眼外肌的纤维化和脂肪变性MRI可以较CT扫描更为清晰的显示眼外肌及眶内其他软组织的形态。

根据眼外肌信号的变化，有助于判断病情变化及指导治疗。

得出如下结论：

高信号强比率和肌肉肿大表明为后期活动性病变；肌肉肥大表明为后期活动性病变；肌肉肥大伴低信号强比率为晚期静止性病变若眼外肌呈长T1、略长T2信号，提示肌肉处于炎性水肿期，治疗效果较明显；若表现为长T1、短T2信号，提示肌肉纤维化较严重，治疗效果较差这一进展为临床医生选择治疗方案提供了参考依据MRI血清学指标血清学指标TRABGAG（氨基葡聚糖）SIL-1受体拮抗因子IL-6ICAM-1sIL-1RA血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）目前认为，TRAb是TAO的最重要标志物有学者指出，TRAb可作为甲状腺功能正常的突眼患者的诊断依据有学者认为可将TRAb作为预测甲基强的松龙冲击治疗的一个有效指标氨基葡聚糖（GAG）活动期TAO患者GAG浓度是正常人的2倍初发未经治疗的TAO病人敏感性为91，经糖皮质激素治疗的TAO病人特异性为100糖皮质激素治疗效果较好者，其治疗前血浆GAG含量明显升高白介素-6（IL-6）IL-6在GD和TAO的发生发展中扮演重要角色GD合并活动性突眼的患者，血中IL-6水平显著升高，经过适当治疗后，IL-6含量明显下降测定血清IL-6水平有助于突眼活动度及其对治疗反应性的判断细胞间粘附分子-1（ICAM-1）ICAM-1在GD和TAO的发病机理中发挥十分重要的作用它在细胞内皮表达，被认为是炎症反应过程中白细胞由血液向组织转移的一个早期关键步骤因此，血清ICAM-1水平升高是突眼处于活动期的一个重要标识血可溶性IL-1受体拮抗因子（sIL-1RA）IL-1在TAO发病中起着重要作用，它刺激球后成纤维细胞表达各种粘附分子和免疫调节蛋白等，还可促进眼球后成纤维细胞的增生、GAG合成sIL-1RA是IL-1的竞争性拮抗因子。

生理状态下，IL-1与sIL-1RA处于动态平衡状态检测炎症活动期的TAO患者眼眶放疗前后血中sIL-1RA水平，发现治疗敏感组病人治疗前后较治疗不敏感组病人明显升高。

可通过检测血中sIL-1RA水平，预测GO患者对眼眶放疗的反应性四、TAO的诊断与鉴别诊断根据症状、体征、实验室检查（包括辅助检查以及甲状腺功能FT3、FT4、TSH、甲状腺特异性抗体等）和眼科检查（包括眼裂宽度、眼球突出度、眼球活动度、眼外肌功能、眼眶内压力、视野和视力等）可以提供甲亢相关眼病的诊断依据其具体诊断步骤包括：

（1）是否存在甲亢

（2）是否存在眼病（3）判断眼病的严重程度和活动度鉴别诊断TAO的三大眼部体征眼睑退缩，眼球突出和眼外肌病变需与其它疾病相鉴别

（一）眼睑挛缩并非TAO患者所特有，可发生于神经性、肌肉性和机械性刺激或病变，如动眼神经再生错乱、高血压周边性麻痹、脑积水、先天性上睑异常等但TAO的眼睑挛缩常常和上睑迟落同时存在，结合病史和实验室检查不难鉴别

（二）眼球突出眼眶内肿瘤、血管畸形及眼眶内炎症如炎性假瘤以及眼眶外伤的出血、气肿均可表现眼球突出TAO的眼球突出常为轴性伴运动受限，进展到一定程度时停止发展，一般是中度眼球突出，双眼差不超过6mm。

双眼突出占80以上，常伴有眼外肌的肥大根据病史及影像学检查有明确不同的表现（三）眼外肌肥大眼眶炎性假瘤常见的类型为泪腺肿大，眼眶内弥漫性炎症，巩膜炎和眼肌炎。

常伴有眼眶疼痛，上睑下垂，而TAO的眼外肌常伴有眼睑推随及迟落征，异物感性疼痛、流泪影像学检查是鉴别诊断的可靠方法，炎性假瘤常累计单条眼外肌，而肌腹、肌腱均增粗，形状不规则，肌肉附着点呈球形肿胀，糖皮质激素治疗有效五、TAO的治疗现状

（一）治疗原则在选择治疗方法时，应注意防止突眼加重。

而在治疗突眼的同时，须根据患者情况应用药物等手段积极调整甲状腺功能TAO具有自限性倾向。

病情的轻重程度也存在个体差异，老年人病情较年轻人严重，男性病情较女性严重。

因此临床需根据患者具体病情来决定是否治疗以及治疗的方案眼病的严重程度和活动性可以是不同步的，有的患者有严重的眼部表现，但病情可能已停止发展；而有的患者虽无严重的眼部表现，但眼病活动度较高，因此，医师需根据两者的关系决定是否给予治疗以及采用何种治疗对于病情轻微的患者，尽管疾病有一些活动性，也不需要药物或手术治疗，但需严密随诊。

如果患者眼病较严重，且活动性也较高，则可以采用免疫调节治疗或眶内放射治疗，而这些治疗对于稳定期的患者是无效的，后者应采用手术治疗一旦考虑TAO，应对眶部情况作出全面的评价，包括活动性与严重性，两个概念不同，亦无平行关系严重度和活动度不是同步出现的，但两者对决定一个TAO患者仅需局部保护治疗，还是应加用特殊治疗都十分重要

（二）TAO严重程度评估NOSPECS（0-6）简易临床评估法NOSPECS分级标准ATA根据病情轻重制订的关于眼部改变的分级标准，划分为0-6级，在2-6级的每一级里又再分成0、a、b、c不同等级0：

N为无眼病的症状和体征；1：

0为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状；2：

S为软组织受累，畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等；3：

P为眼球突出；22mm4：

E为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视；5：

C为角膜受累，损伤或溃疡；6：

S为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害此分级方法对病情严重程度的描述及预后的判断有一定的意义类级眼部症状和体征0无症状和体征1无症状仅有上睑回缩、凝视