妇产科医院感管理手册1Word文档格式.docx

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陈云凤

（一）医院感染管理小组职责：

1.科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。

3.对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。

4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。

5.监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。

6.组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。

7.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。

8.做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。

（二）医院感染管理监控医师职责：

1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。

2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。

4.及时反馈和上报有关医院感染信息。

一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。

5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。

6.监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。

（三）医院感染管理监控护士职责：

1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。

2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。

3.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。

4.监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。

5.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。

（四）医务人员在医院感染管理中的职责：

1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。

2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3.认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。

4.积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。

6.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

医院感染管理科督导管理工作安排

每月一次

现场检查科室清洁、消毒、灭菌和医疗垃圾分类处置及登记情况。

检查科室无菌物品存放和一次性医疗卫生用品管理的（使用和回收执行）情况

检查科室医院感染综合监测、目标性监测和感染病例上报及抗感染药物的使用情况

每季度一次

检查医院感染的各种监测执行情况

检查科室感染知识学习培训情况

检查科室感染会议召开情况

检查标准预防和手卫生实施执行情况

反馈并发布医院感染监测情况

每半月

检查科室传染病上报情况

医院感染：

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

医源性感染：

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

特殊病原体的医院感染：

指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

医院感染暴发：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：

指在医一疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

何谓职业暴露：

职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。

何为标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤．与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

医院感染管理制度

1．科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医院消毒卫生标准》的有关规定，明确医院感染是医疗质量的重要组成部分。

2．建立健全医院感染管理体系，定期讨论科室医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，实施医院感染管理质量的持续改进。

3．科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任制追究制度。

4．建立与完善医院感染突发事件应急管理程序，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

5．严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

6．科室定期开展预防、控制医院感染知识及手卫生的培训，提高院感认识。

7．贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅有关规定，合理使用抗生素，感染患者及时细菌监测，实施抗感染靶向治疗。

8．严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染，多重耐药菌医院感染预防与控制措施，发现或疑有感染，应及时诊断，抗感染治疗，并上报医院感染病例，采取有效控制措施，防止感染扩散。

9．按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，设登记本，并备有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。

10．每季度对空气及物品表面、医务人员手细菌监测并达标。

消毒隔离制度

1．医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守无菌技术原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2．室内布局合理，分区明确，标志清楚，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，并在有效期内使用，过期重新灭菌；

无菌物品必须一人一用一灭菌，定期检查；

酒精、碘伏缸、容器缸应每周灭菌二次。

容器内0.9%盐水、酒精和碘酒棉球等坚持24小时更换一次。

4．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

6．坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；

地面应湿式清扫，保持清洁；

当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

7．连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

8．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；

禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

9．垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；

对使用后的医疗废物运送工具或者运送车用后及时进行消毒和清洁。

医院垃圾按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类、管理进行无害化处置。

10．医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

11．2%戊二醛液灭菌或消毒后器械，使用前必须用无菌和灭菌水冲洗，无菌纱布擦干后方能使用，每周测试一次使用中2%戊二醛液浓度，紫外线灯管表面，每周用酒精棉球擦拭一次，定期进行紫外线灯管强度监测，并居然痕迹化管理

12．各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；

感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

13．对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

产房的消毒隔离管理

（一）人员管理

1.严格出入人员的管理，最大限度地减少人员流动

2.进入产房工作人员应先洗手、换刷手衣、戴帽子、口罩、换产房专用鞋

3.离开产房时，应换外出衣和鞋

4.接生时应严格遵守无菌操作规程

5.陪待产人员必须穿隔离衣、带口罩、帽子等

（二）环境的消毒

1、空气的消毒：

每日紫外线消毒1-2次。

2、地面和物表的消毒：

湿式清扫或擦拭，每日常规进行，以清洁为主；

若被污染及时用消毒剂拖地（擦拭）。

3、待产床、产床、平车每次使用后必须更换一切用品，并用含氯消毒剂擦拭床单位。

其它物品应定期清洁消毒。

产妇出产房后应终末消毒。

（三）接生中的预防措施

1.有刷手禁忌者严禁上台

2.保持无菌单布及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。

3.无菌包在使用前，必须检查核对包装原样、有效期和灭菌指示带。

4.灭菌后的物品必须在有效期内使用，产包打开超过4小时视为污染。

5.助产用的器械视为相对污染，必须与脐带处理器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐。

6.重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新灭菌。

一次性物品，一旦开启，若未用完，也视为已污染。

7.持物钳灭菌后干燥保存，每次接生使用一套。

8.重复使用的各种器具每次使用后应放入含氯消毒液中浸泡后再进一步处置。

一次性无菌医疗用品禁止重复使用。

9.及时清理新生儿口腔和上呼吸道内吸入物、以防止吸入性肺炎。

10.氧气湿化瓶内每次使用前加入灭菌蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存。

11.新生儿娩出后，应尽快与母亲皮肤接触获得正常菌群

（四）隔离孕产妇的医院感染控制

1.凡患有传染性疾病的产妇均应收入隔离待产室待产、隔离分娩室分娩。

2.需手术者，手术通知单上应注明隔离类别和感染疾病的诊断。

3.一切器械、物品单独固定使用，需重复使用的应予含氯消毒液（1000mg/L）浸泡后再进一步处置。

母婴同室的医院感染管理

一、母婴同室的收护对象

1.本院的产妇及出生的新生儿均应送入母婴同室。

2.有严重合并症者暂住高危病房，待平稳后进入母婴同室。

3.高危新生儿母亲不提前出院，允许进NICU喂奶。

新生儿不属隔离情况者，要就地治疗，不离开母婴同室。

二、母婴同室的消毒隔离措施

1.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。

2.母婴同室每日空气消毒及上下午各通风一次，每次至少20分钟。

3.母婴一方有感染性疾病时，应予隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。

哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具应双消毒。

5.婴儿洗澡水应为流动水，沐浴用具一婴一用一消毒。

浴巾、内衣等清洗、灭菌后再用。

6.严格探视制度，任何人接触婴儿前必须清洁洗手

7.母婴出院后，其床单位、保温箱等应行终末消毒。

产房、母婴同室的质量监测及管理

1一、环境卫生学监测：

不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准。

环境类别

空气平均菌落数

物体表面平均菌落数CFU/cm2

CFU／皿

I类环境

洁净手术部

符合GB50333要求

≤4.0（30min）b

≤5．0

其他洁净场所

Ⅱ类环境

≤4.0（15min）

Ⅲ类环境

≤4.0（5min）

≤10．0

Ⅳ类环境

≤4.0（5min）

卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10CFU/cm2。

外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5CFU/cm2。

怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。

使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。

生物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量<

100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。

化学监测：

含氯消毒剂每日监测

1）医疗用品：

1接触皮肤：

菌落数≤200cfu/g或100cm2；

致病性微生物不得检出；

2接触粘膜：

菌落数≤20cfu/g或100cm2；

③进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的必须达到灭菌要求。

2）使用中消毒剂、灭菌剂：

1使用中消毒剂菌落数≤100cfu／ml，致病性微生物不得检出，消毒物品不得检出致病性微生物。

②使用中灭菌剂：

不得检出任何微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

3）卫生洁具：

如便器、尿壶、拖把、抹布等、不得检出致病菌，HbsAg阴性。

4）医疗废物：

严格分类收集，禁止私自处置；

包装容器合格有明显警示标识；

专人统一回收、专线运输到暂存处。

废物暂存的时间不得超过2天；

运送工具定期消毒；

医疗废物暂存处定期消毒；

病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液在交医疗废物集中处理单位前应先消毒。

1.紫外线灯管控制标准：

1照射强度：

使用中≥70μw/cm2；

新灯管:

＞90μw/cm2；

②室内安装数量≥1.5w/m3。

2.消毒药械及一次性使用无菌医疗用品控制标准：

效证件符合规范要求，产品质量合格。

3.消毒、灭菌与隔离应符合规范要求。

4.无菌技术操作应符合操作规程。

5.合理应用抗感染药物，按照医院分类、分级使用的有关规定执行。

四、管理措施

1.科室医院感染管理小组委员会由科主任主持，定期召开委员会会议，研究解决工作中存在的问题，定期通报感染管理工作情况。

2.建立医院感染管理责任制，在感染管理工作中认真履行卫生部《医院感染管理办法》和我院“医院感染管理责任制”所规定职责及要求。

3.制定并完善医院感染管理规章制度，层层落实，奖惩严明。

4.制定医院感染知识的培训制度，定期对本科医护人员进行医院感染知识的继续教育培训、考试，普及医院感染管理与监控知识。

5.科室感控组长进行监督、检查和指导工作，发现问题及时查找原因，制定改进措施并督导实施。

五、检查、考评与反馈

依据上述监测内容及控制标准定期对科室进行督导考评并定期发布监测信息，每月对科室清洁、消毒、灭菌、隔离及无菌物品的摆放、技术操作执行、医疗废物分类、处理等情况进行检查，不合格的科室，要求寻找原因进行分析，写出整改措施进行持续整改。

医院感染控制教育培训制度

医院感染管理是医院管理的重要内容，预防和控制医院感染，其涉及面很广，它与职工的重视程度，控制感染的技术水平等都有密切的关系，只有全院的工作人员协力合作，积极参与，才能有效的控制感染的发生，为此，特制定本制度：

一、对新分配入科的护理人员，要进行消毒、隔离、灭菌技术的再强化教育，以便引起每位工作人员的高度重视。

二、每季度组织全科人员学习医院感染管理知识。

三、经常性学习有关院感知识，使每位护理人员均养成严格执行各种消毒隔离制度的良好习惯。

实习生、新上岗人员院感知识培训制度

一、实习生、新上岗人员报到后，统一组织进行医院感染管理知识的培训，时间不少于三学时。

二、必须掌握医院感染管理基本知识。

三、学习预防医院感染的规章制度，重点是消毒与隔离中与他们所从事岗位有关的知识。

四、培训结束后，进行考试，考试合格后方可上岗。

五、不合格者进行延期培训。

工勤人员医院感染知识培训制度

一、培训范围

全院工勤人员。

二、培训方式

讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂、现场演示。

三、培训时间

每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。

四、培训内容

1．预防和控制医院感染的目的、意义。

2．预防和控制医院感染的基础卫生学。

3．消毒隔离基本知识。

4．清洁程序及清洁方法。

5．相关消毒药械的正确使用。

6．手卫生。

7．职业安全与个人防护。

8．医院废物管理。

标准预防及执行措施

标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取空气，飞沫，接触隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

（一）隔离对象：

将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。

（二）防护：

实施双向防护，防止疾病双向传播。

（三）隔离措施：

根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。

其重点是洗手和洗手的时机。

（四）标准预防措施

1、洗手：

接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。

2、手套：

当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；

手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；

手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。

在两个病人之间一定要更换手套；

手套不能代替洗手。

3、面罩、护目镜和口罩：

戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔离衣：

穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。

脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。

5、可重复使用的设备：

（1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。

（2）处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。

（3）需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。

（4）一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。

6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒

（1）对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。

（2）在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。

（3）可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。

（4）复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。

7、急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。

8、医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。

（五）接触隔离

接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。

对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。

1、病人的隔离

（1）病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。

（2）限制病人的活动范围。

（3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。

2、防护隔离

（1）进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。

（2）离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和／或手消毒。

（3）进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；

离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。

（4）隔离室应有隔离标志（蓝色），并限制人员的出入。

（六）空气隔离

空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒（粒径小于5um）一气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。

因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。

医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。

如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：

1、病人的隔离：

（1）病人应单间安置，加强通风。

（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。

（3）尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；

当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。

（4）限制传染病人的活动范围。

（5）做好空气的消毒。

（1）医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。