母婴保健技术服务执业许可Word格式.docx
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⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（⑸）
主管单位名称交口县卫生和计划生育局
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（⑷）
机构地址交口县XXXXXXXX
分支机构名称地址
电话XXXXXXXXXXXX
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名张XX性别☑男□女
主
要
负
责
出生年月XX专业XX
职务XX职称XXXX
最高学历XXXXXX
服务方式☑社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数XX张
建筑面积XX㎡
业务用房面积XX㎡
备注
医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
☑01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
☑02.06儿童康复
□02.07其他
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科专业
□04.02产科专业
□04.03计划生育专业
□04.04优生学专业
□04.05生殖健康与不孕专业
□04.06其他
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
☑05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
☑05.08小儿神经病学
☑05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□15.医学检验科
□15.01临床体液、血液专业
□15.02临床微生物学专业
□15.03临床化学检验专业
□15.04临床免疫、血清学专业
□15.05临床细胞分子遗传学专业□15.06其它
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
□18.中医科
□19.其它
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
X
儿童保健科
婚检专科
女男
妇
产
科
助产士
儿
遗传科室
沁尿专科
检
验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
*参照”基本标准”填列;
本页不够,请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
上级行政
主管部门
签署意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
局长
核批
核准登记事项
登记号：
医疗保健机构类别：
名称：
交口县XXXXX
地址：
交口县XXXXXXXXX邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
XXX字（XXXX）第XX号
核准日期
XXXX年XX月XX日
领证人签字：
XXX领证日期：
XXXX年XX月XX日
发证人签字：
XXX发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
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