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科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

病管办

院感办

药剂科

4.2.1.1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1

根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

1.能够覆盖本院医疗全过程。

2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

对制度能够定期修订和及时更新。

4.2.2.2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

4.2.2.3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

院办室

4.2.5.1

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.2.5.2

各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。

4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

4.2.6.1

有全员质量与安全教育和培训。

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

设备科

4.2.7.1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）围手术期管理与手术分级管理；

（4）各类手术与介入操作及并发症；

（5）麻醉；

（6）医院感染；

（7）病历质量；

（8）急危重症管理；

（9）医疗护理缺陷与纠纷；

（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。

2.抽查信息可信度可追踪溯源。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；

有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

4.4.1.1

按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4.指定部门负责上述工作。

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。

有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

新农合

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：

I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：

N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：

60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：

N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：

55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：

S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

79.35）。

（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：

80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：

S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：

I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：

01.24）。

2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。

单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

临床路径与单病种质量信息的管理平台。

职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。

2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.5.1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

每季度对相关信息进行汇总与分析。

院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。

（可选，县医院必选）

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

4.4.6.2

专人负责上报单病种质量信息。

1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.2

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；

患者安全类指标；

单病种质量监测指标；

合理用药监测指标；

医院感染控制质量监测指标。

2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.5.6.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

4.5.6.4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2.有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。

3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。

4.5.6.5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.有职能部门监管。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.6.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.进行质量与安全管理培训与教育。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

4.6.8.2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

4.6.8.3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

4.7.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

1.质量与安全管