肠内营养相关性腹泻原因分析及护理对策Word文档格式.docx
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肠内营养（EN）系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法[1]，能维护胃肠道功能，促进肠蠕动，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[2]。
腹泻是肠内营养中最常见的并发症，据文献报道其发生率可达20%-40%[3]，直接影响肠内营养的效果和患者的康复。
为了降低肠内营养患者腹泻的发生率，我们对2013年1月至4月在我科接受肠内营养治疗的患者进行回顾性分析，探讨引起肠内营养相关性腹泻的原因，并采取针对性的护理对策。
2013年5月至8月，对我科接受肠内营养治疗的患者加强了护理质量管理。
本文比较了两阶段肠内营养相关性腹泻的发病情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。
A组344例，男210例，女134例，年龄21-75岁，体质量45-81kg，发生腹泻97例。
B组378例，男232例，女146例，年龄20-76岁，体质量46-80kg，发生腹泻51例。
两组患者的年龄、性别、体质量、病情程度、血清白蛋白、用药、腹泻天数等一般资料均无显著的统计学差异（P〉0.05），具有可比性。
1.2方法。
A组：
我科根据现状调查，对导致肠内营养患者腹泻的缺陷进行数据收集和分析，医护人员利用头脑风暴法对97例肠内营养患者腹泻的原因进行分析，并提出针对性的护理质量改进措施。
B组：
通过制定的护理对策进行肠内营养护理，主要包括加强培训及考核、加强宣教、选择合适的输注工具。
1.3腹泻判断标准：
根据腹泻定义,本研究中将大便次数超过3次/d，粪便量大于200g/d，其水分超过粪便总量的85%的患者视为腹泻患者[4]。
由于精确测量排便或其含水量有困难,故采用Hart腹泻计分法（表1），对24h内每次粪便评分值相加，得到当天的总分值，总分≥12分即认为患者存在腹泻。
表1Hart腹泻计分法（分）
粪便性状
估计容量（ml）
＜200
200-250
＞250
成形
1
2
3
半固体
6
9
液体状
5
10
15
1.4统计学方法。
应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用
χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
B组患者腹泻发生率明显降低，见表2。
表2两组肠内营养患者腹泻发生情况
组别
例数
腹泻（%）
P
A
344
97（28）
〈0.01
B
378
51（13.5）
讨论
一、肠内营养相关性腹泻的原因分析，见表3。
表3肠内营养腹泻并发症的相关因素
缺陷项目
A组
B组
χ2
P值
腹泻
输注营养液管理不当
31
16
6.76
营养液配置方法不当
21
11
4.34
〈0.05
输注工具的选择
19
3.87
家属自行调节滴速
13
4.47
护士观察、巡视不到位
7
4
1.14
〉0.05
无菌操作不严格
0.26
手卫生依从性差
0.01
1.与输注营养液管理不当有关。
（1）医务人员对肠内营养液相关知识掌握不全面、操作不规范、思想不重视、培训不到位，以及护士对患者的观察、巡视不到位。
营养液滴速时快时慢、温度过低、浓度过高、营养液放置时间过长未及时输完而变质、输注系统使用时间过久，使肠内营养系统污染。
（2）同时，大多数病人在接受肠内营养之前，要经过一段时间的禁食，机体未得到合适的营养或通过静脉途径接受营养。
当营养液为高渗性溶液时会刺激大量水分进人胃肠道以稀释溶液浓度，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。
动物实验已经证实，经一段时间禁食或静脉途径接受营养后，粘膜层绒毛高度及细胞增殖均会下降。
在这些病人中，绒毛萎缩造成的吸收不良会在给予肠内营养后导致腹泻的发生[5]。
（3）研究表明肠内营养时产生明显的结肠分泌反应，并且与灌注部位和营养液的负荷压力有关,这种反应在肠内营养相关的腹泻发生中起重要的作用[6,7]。
2.与营养液配置方法不当有关。
因为无肠内营养评估工具，营养液渗透压高、含脂肪过多、未混匀和过滤、未经稀释或稀释比例不合格，家属自制营养液不新鲜，手卫生依从性差，配置过程中未遵守无菌原则，导致营养液受污染，细菌在小肠内大量繁殖。
同时营养液的配置未按照现用现配的要求进行，配制时间过长发生污染，加上餐具的选择、消毒与保存未按肠内营养的原则进行都可导致腹泻。
3.与输注工具的选择有关。
（1）腹泻与输注的工具有关[8]，因营养泵数量不足且A组中有些患者采用传统方法进行鼻饲，导致输注速度过快、输注量过大也可引起腹泻[9]，应用营养泵或输液泵持续、缓慢、匀速滴入，可减少或缓解腹泻的发生。
柳继等[10]对90例进行肠内营养的患者随机分组发现，间隙推注组、重力滴注组、持续微泵组腹泻发生率依次是：
33.3%、10.0%、13.3%，重力滴注组和微泵组患者腹泻发生率低于推注组，但微泵组与重力滴注组间差异无统计学意义（P〉0.05）。
（2）腹泻与输注时温度的控制有关。
因加温器缺乏而不能满足患者需求量或使用腕部粗测营养液温度，往往使营养液的温度不适宜，从而刺激肠道的蠕动，导致腹泻的发生。
（3）输注营养液时无专用的容器也会引起输注不规范，未遵守营养液输注的原则，导致营养液的浪费及污染，诱发腹泻的发生。
4.与家属自行调节滴速有关。
在肠内营养过程中，医务人员对病人及家属肠内营养相关知识宣教不到位，导致家属不了解肠内营养的注意事项，家属随意调节营养液输注的速度导致腹泻。
二、护理对策
1.加强护理人员培训及考核。
首先成立护理质量改进小组，从以下几方面着手改进：
（1）制作肠内营养相关知识多媒体教程，进行全体成员知识培训和考核；
（2）规范肠内营养的操作规程，进行全员培训及考核；
（3）进行无菌操作技术的培训并考核；
（4）加强手卫生依从性，进行考核；
（5）制作肠内营养患者巡视单，要求对肠内营养患者加强巡视，每30分钟巡视一次，并认真做好相关的护理及记录。
2.加强对患者及家属的宣教。
包括：
（1）制作易于患者及家属理解的肠内营养宣教手册，责任护士进行一对一个体化宣教；
（2）制作肠内营养多媒体宣传教程，对术后需要进行肠内营养的患者，术前进行多媒体集中宣教，使患者及家属充分了解肠内营养相关知识和注意事项，取得配合。
3.肠内营养的护理。
（1）输注前的管理。
配制前应严格洗手，遵循无菌操作的原则,现用现配，配制营养液时采用无菌蒸馏水或纯净水，不可采用葡萄糖水或等渗盐水，以免增加机体水、钠负荷，引起电解质紊乱。
与营养师提前一天协调沟通好，保证营养液在配置与输送过程中严格无菌操作原则。
配置营养液的各种容器均应经过消毒后使用，配置好后使用一次性营养袋盛放营养液。
营养液的种类要适合患者的个体需求，但不可随意添加营养液之外的食物或药物，如有病情需要必须遵医嘱执行，并告知家属不得随意添加。
对于家属自带的营养液，护士要严格控制营养液的种类，告知家属注意妥善管理，保持营养液的新鲜，或先存放于治疗室保管。
（2）输注时的管理。
严格执行操作规程，打开营养液前，按照三查七对原则依次查对，并检查营养液、输液装置的质量、有效期，营养袋是否完好无损，确保营养液新鲜、无变质后方可使用，并注意使营养液充分混匀，防止颗粒堵塞管道，用消毒棉棒正确消毒营养袋袋口和管道接口。
营养袋及输液装置的使用应不超过24h，如有污染应暂停输注并及时更换。
在输注过程中，根据建立的肠内营养巡视单按时巡视，并做好记录，重点观察输注的速度、管道的通畅情况。
（3）营养泵的管理。
首先保证肠内营养患者对营养泵的使用需求，若营养泵不足则优先提供给胃肠道功能不好的、病情相对危重的患者，持续、匀速、均衡输注，遵循循序渐进的原则，浓度从低到高、量从少到多、速度从慢到快、逐渐过渡，可以缓解腹泻的发生[11]。
开始时可以先静脉滴入等渗盐水250-500ml，然后再给予肠内营养液，逐日增加。
营养泵的速度要根据患者的机体耐受能力而定，过快易导致输注量过大而发生腹泻，过慢可使患者的营养供应不足而不利于疾病恢复及代谢所需。
一般开始时40-80ml/h，以后根据患者的耐受情况逐渐增加，护士应加强巡视并随时调节滴注速度，观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进等症状。
若病人不能耐受,应即时减慢输注速率或停止输注。
（4）加温器的管理。
输注前及输注过程中注意监测营养液的温度，使温度保持在37-42℃，若温度较低需采取措施，必要时可使用2个加温器，有助于增加患者对肠内营养的耐受性[12]，减少过冷过热对胃粘膜的刺激。
根据营养液性质决定是否稀释及稀释比例，能稀释的营养液，配制时营养液与热水按10：
1的比例稀释加温至37-42℃，不能稀释的营养液可在瓶外或袋外加温。
输注营养液过程中使用加温器加温，防止室温造成输液器中营养液的温度下降。
另外，应该告知家属及患者，避免加温器接触水，防止被水浸湿而发生漏电[13]，并注意防止烫伤患者及家属。
（5）营养液的量的管理。
根据医嘱及患者的体重、病情而定，一般成人1500kcal/d，分次配置，分次输注，每次500-1000ml，在病情允许的情况下尽快输完，若因特殊情况不能及时输完，应及时丢弃，重新配置营养液，对家属履行知情同意义务。
在输注前后要用温水冲洗管道，避免管道堵塞。
配置中心配好的营养液在室温下放置不超过4小时，在冰箱内（4℃）保存不超过24小时，严格保持液体洁净。
（6）体位。
病情允许时协助患者取30°
-40°
半卧位，减少返流和误吸。
（7）活动。
循序渐进、量力而行的活动可促进胃肠道的蠕动，减轻胃肠胀气，并利于疾病康复。
4.腹泻的护理。
（1）避免诱发因素。
避免给予刺激性、过敏性、高渗性以及过冷的食物或药物。
（2）积极观察，对因处理。
观察及记录患者每日肠鸣音、大便次数和粘稠度、颜色、气味，发现异常暂停肠内营养，立即报告医生进行处理，遵医嘱行大便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验，及时补充电解质，保持水、电解质平衡。
根据检查结果遵医嘱应用药物治疗，或应用肠道益生菌以维持肠道正常的菌群，并给予胃肠粘膜保护剂，促进胃肠道消化吸收。
同时，EliaM等[14]对1762例患者的调查报告，膳食纤维降低了肠内营养患者腹泻率（OR0.68，95%CI0.48-0.96），可在营养液中添加适量纤维来预防和治疗腹泻。
（3）清洁肛周皮肤，预防压疮。
肛周皮肤亟易受粪便中消化酶的影响而造成糜烂或溃疡[15]，及时处理患者的排泄物，采用温开水或湿巾清洁肛周皮肤，并涂爽身粉以保持肛周皮肤清洁、干燥，再使用外科手术薄膜保护肛周的皮肤。
腹泻次数较多时用油膏类如氧化锌软膏外涂肛周皮肤。
预防压疮的发生除了要做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班时，当皮肤出现红肿、糜烂等压疮的危险因素时，还应保持床单位的平整、干燥、清洁，减轻剪切力和摩擦力。
同时还应采用减少大便污染范围的方法，如使用人工肛门袋直接接入粪便以减少皮肤刺激或置一软壁肛管，使粪便顺肛管流出，不接触肛周皮肤，减少刺激。
此外，注意腹部保暖,避免腹部按摩、压迫等机械刺激[16]，也可降低腹泻的发生率。
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂停肠内营养[17]。
5.心理护理。
一些神志清醒的插管患者很难表达自己对便盆的需要，刺激的气味会使他们感到羞愧，不仅加重了机体的痛苦，更造成了心理上的恐惧、不安。
护士应该给予耐心沟通和指导，让患者及家属认识到肠内营养的重要性和腹泻的护理知识，并提供知识和精神支持，以减轻患者及家属的心理负担。
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