新版工程检测委托单全Word文件下载.docx

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□异议期满后取回

□委托检测机构自行处理

监理单位

见证员签名/

1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项容，并对填写容的真实性负责；

2、“编号”规则：

委托方送检时填好编号，编号样式为：

201X-XXX，其中：

201X中X表示年度的尾号；

XXX为阿拉伯数字，表示本年度从1开始的流水编号，不得重复；

检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：

□□-201X-XXX，其中：

□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；

3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。

4、委托方填写“委托信息”栏容（其中“见证员、取样员签名/联系”两项容分别由其本人填写）；

5、委托方填写“检测容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项容；

取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“取样数量”、“代表数量”及“取样部位”五项容；

见证员填写“复核”项容；

6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；

7、在□中打√，表示选择该□后的容；

8、本委托单任何容不得涂改。

否则无效。

9、委托方凭本委托单索取报告；

10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日取回。

否则，由检测机构自行处理；

11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。

投诉、举报：

施工单位

取样员签名/

/

材料供应商

联系人/

报告领取方式：

□自取□邮寄□

检

测

容

强度等级

取样数量（组）

代表批量

成型

日期

要求检测日期

龄期

（d）

养护方法

取样部位

见证员

复核

预拌混凝土（砂浆）供应商名称、地址、

样品信息

1

□符合

□不符合

2

3

4

5

6

检测

项目

□砼抗压□100×

100×

100□150×

150×

150

□砼抗折□400×

100□550×

□砼抗水渗□φ175×

φ185×

□砂浆抗压□70.7×

70.7×

70.7

检测及评定依据

□GB50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》

□GB50082-2002《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》

□JGJ/T70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法》

见

证

意

送

样

收

与备案见证员□一致□不一致

见证员签名

与委托信息栏□一致□不一致

见证记录

□符合□不符合

委托容填写

□完整□不完整

本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。

如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。

本委托单留存单位：

□委托单位

□施工单位

□监理单位

□检测机构

□材料供应商

样品外观状态

□符合检测依据要求□样品异常状态

见证员签名

日期年月日

取样员签名

样品封样、标识

评审意见

□样品符合检测要求□需要说明

收样员签名

备注

本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB50618-2011第5.2.8条规定”，并签名，承担责任。

否则，收样员不得签收。

市钢筋原材见证取样检测委托单

表格号:

WHWT/002-2012

品种规格

取样

数量

代表

质保书编号

炉批号

使用部位

生产厂家名称

供应商名称、地址、

□拉伸□弯曲□剪切

□尺寸偏差□重量偏差

□反复弯曲

□复检

检测及评定

依据

□GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第1部分：

热轧光圆钢筋□GB13788-2008冷轧带肋钢筋

□GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第2部分：

热轧带肋钢筋□JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程□GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规□JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程

□JG190-2006冷轧扭钢筋□GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢第3部分：

钢筋焊接网

□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程□GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋□

市钢筋焊接、机械连接见证取样检测委托单

WHWT/003-2012

取样数量

代表数量

接头方式

接头等级

母材质保书编号

母材生产厂家名称

□抗拉强度□单向拉伸

□

检测及评定

□JGJ18-2012钢筋焊接及验收规程

□JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程

□

市水泥、水泥基防水材料、矿渣粉、粉煤灰见证取样检测委托单

WHWT/011-2012

201X-XXX，其中201X中X表示年度的尾号；

□□-201X-XXX，其中□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同；

样品名称

水灰比

品种等级

出厂日期

□标准稠度用水量□凝结时间□安定性□强度（活性指数）

□比表面积□密度□胶砂流动度□细度

□烧失量□含水量□氯离子□游离氧化钙

□碱含量□三氧化硫□抗渗压力□水泥白度

□第二次抗渗压力□渗透压力比□湿基面粘结强度□需水量（流动度）比

□通用硅酸盐水泥GB175-2007

□用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣GB/T18046-2008

□用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005

□白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005

□水泥基渗透结晶性防水材料GB18445-2001

市砂、石见证取样检测委托单

WHWT/012-2012

材料产地

见证员复核

□筛分析□表观密度□含泥量□坚固性

□泥块含量□含水率□氯离子含量□吸水率

□压碎指标□针、片状含量□贝壳含量□石粉含量

□岩石抗压强度□云母含量□轻物质含量□有机物含量

□人工砂压碎值指标□紧密密度和堆积密度□硫化物及硫酸盐含量

□碱活性□

检测及评定依据

□普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006

□建设用砂GB/T14684-2011

□建设用卵石、碎石GB/T14685-2011

市砖、砌块见证取样检测委托单

WHWT/016-2012

201X-XXX，其中；

□□-201X-XXX，其中；

代表数