医疗质量安全教育Word格式文档下载.docx
《医疗质量安全教育Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量安全教育Word格式文档下载.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
记录内容太简单③医嘱
6、知情同意方面的问题①认识错位：
患方不能正确理解，推卸责任。
医方签后无责任。
②沟通艺术:
科学、全面、准确、通俗告知③及时告知：
入院告知、特殊检查告知、特殊治疗告知、手术前后告知、病情变化告知，治疗方案改变告知。
④谈话告知书与同意书上签名医师不是同一人
造成医疗事故的原因
１、技术能力不足 ２、疏忽３、管理问题４、环境因素５、职业伦理观念６、病人因素
技术能力不足
技术水平不足理论水平 操作水平职业训练不足思维方法：
逻辑思维、推理工作方法：
程序
医患沟通技巧观察能力 先天因素：
人际沟通能力缺陷
疏忽过于自信疲劳心理压力家庭、晋升、人际关系、工作压力
体质因素注意力不能集中道德伦理观念
管理问题人员使用使用了不合适的人员
设备：
配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排 紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排 脱节、混乱、团队士气：
对团队的压力、激励机制的作用 对团队内部关系的调整领导、管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件环境因素硬件环境人际环境社会环境
案例
男,60岁,因上消化道大出血入院。
检查发现肝功能损害、，经Ｂ超发现肝脏肿块，怀疑肝癌晚期。
未做ＡＦＰ检查和ＣＴ。
配血时对血型有疑问，但仍输血。
出现溶血反应、休克。
输给盐水、肌注非那根，未用苏打。
因经济问题和希望在家死亡而出院，次日死亡。
未尸检。
一年后发生纠纷。
医学分析未做尸体解剖、缺乏病理支持，也不清楚患者临终前的状况，不能完全肯定患者的死亡原因，亦不能完全确定医方违反医疗常规和操作规范与患者的死亡之间的因果关系以及患者原有疾病与患者的死亡之间的因果关系之程度。
但由于以下两点，均可对患者带来不同程度的人身损害，医方的过失构成医疗事故可以确定违反医疗常规和操作规范。
在化验室当班人员对检验结果不确定时，应向上级医务人员或医院领导请示，而不允许将不确定的血型化验结果出现严重的输血反应既表明患者存在急性溶血反应，基本的治疗是大量输液、补充碱性液体，预防肾功能衰竭。
在患者在院期间，治疗未能做到这些，只采取了肌注非那根、静滴生理盐水等措施，而没有针对急性溶血反应采取积极的系统的治疗措施，违背了医师应有的注意义务。
如果患者输异型血后，经过系统治疗而未死亡、或者死亡原因不是输异型血，即患者的死亡与输血无任何因果关系，医疗事故的等级为四级，责任度为完全责任。
异型输血可以因肾衰、休克等而导致患者死亡。
如果没有其他疾病和体质的因素，未经任何治疗，死亡率大约是７０％。
经过系统治疗的，死亡率很低。
患者入院时所患的上消化道大出血，也可能导致患者死亡。
在放弃对上消化道大出血的有效治疗后，引起患者死亡的可能性更大。
依现有的资料，不能较确切的肯定，在本案中，异型输血和上消化道大出血在导致患者死亡的作用中，各自所占的比重。
抗生素合理使用培训
金港镇人民医院医务科2013-4-19
一、在我国导致滥用抗生素有多方面的原因：
1是医生的原因。
2是患者的原因。
3是社会原因。
4是食品的原因。
1医生的原因：
虽然每一个医生对抗生素都有处方权，但并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素。
有的医生对使用抗生素适应症掌握不严，在临床上不重视病原学检查，仅凭经验使用抗生素。
有的不了解各类抗生素的药代动力学特点，在给药剂量、给药途径及间隔时间等方面很不规范。
个别医生在经济利益的驱动下，违背职业道德，给患者开许多根本不需要的高档抗生素，不仅加重了患者的负担，更主要的是给患者的身体造成了新的伤害，加速了耐药菌的产生。
2患者的原因：
有一次一位专家出门诊接待了一位患普通感冒的患者，专家给她检查后，开了20元左右的药。
这位患者很不高兴，要求开抗生素，要求输液。
专家说，绝大多数感冒都是病毒性感染，对免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因为抗生素可以杀死病菌，却不能杀灭病毒。
感冒是自限性疾病，自身产生抗体可以中和病毒而痊愈。
但我国许多人缺乏医学知识，对滥用抗生素的危害知之甚少，门诊时经常有患者点名要抗生素，而且越贵越好，越高档越好，也是造成滥用抗生素的原因之一
3社会的原因：
在国外，抗生素药品是不允许作广告的。
在我国，药品生产企业为了追求利润，在大众媒介大量刊播抗生素广告，言过其实，夸大其治疗作用，极大地误导了消费者，致使很多患者“跟着广告走”，对滥用抗生素起了推波助澜的作用。
今年初，国家药品监督局和国家工商局联合发出《关于加强处方药广告审查管理工作的通知》，严禁处方药在大众媒介做广告，尤其是“封杀”铺天盖地的抗生素广告，实在是利国利民之举。
4食品的原因：
个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗生素。
一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。
国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的。
动物产生耐药性后，它的耐药质粒通过接触可很快传播给人类。
合理使用抗生素要走出误区
几乎所有的人都或多或少地接触过抗生素，但真正知道该怎样正确使用抗生素的人却为数不多。
包括相当部分的医生在内，在使用抗生素的过程中存在不少误区。
二、误区之一：
抗生素可以预防感染。
北京某商场一位职工做腰椎间盘突出手术，为预防感染，医生给他用了大剂量的抗生素，引起腹泻。
医生又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。
专家会诊认为是由于滥用抗生素导致的“抗生素相关性结肠炎”。
立即停用抗生素并采用生态平衡治疗，病情很快得到控制。
专家认为，抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。
用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的抗药性。
不当使用抗生素会造成人体菌群紊乱，诱导其它的疾病。
所有医务人员都应该有一个强烈的意识：
使用抗生素的过程，就是培养耐药菌株的过程，，每用一次抗生素，就产生10％的耐药率。
所以，要预防感染，首先就要控制抗生素的使用。
误区之二：
抗生素可以外用。
不少外科医生经常把抗生素配成液体冲洗伤口，有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂，不少患者用利福平点眼……这都是很不正确的。
抗生素教科书规定的非常明确，所有生物合成类抗生素、沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素，是不可以外用的。
利福平是治疗结核病的首选药品，国外对利福平的使用控制非常严格，严禁外用，否则取消医生资格。
而我国不少医生用利福平给患者点眼。
由于利福平的广泛使用，耐药性明显提高。
据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌耐药率高达46％，结核病发病人数居世界第二，三分之一的人感染有结核菌，感染人数超过4亿。
尽管有多种原因，但不能说与利福平的滥用毫无关系。
误区之三：
广谱抗生素比窄谱抗生素效果好。
所有的病人都希望药到病除，特别是对抗生素的疗效有着过高的期望。
专家认为，抗感染的治疗是一个循序渐进的过程，对急性感染，抗生素一般要用3－5天。
有不少病人急于求成，使用一天后感到症状没有明显好转，就误以为无效，要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素。
在门诊和临床上经常看到一个普通的感冒用几种抗生素的现象，不仅增加了患者的负担，更主要的是增加了细菌的耐药性，造成了二重感染。
抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。
只有病原菌不明的重症感染、同时感染两种以上病菌或者细菌对抗生素产生耐药时才联合使用，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。
误区之四：
新的抗生素比老的抗生素好。
不少人喜欢跟着广告用药，认为抗生素“越新越好”，“越贵越好”，“越高级越好”。
常看到有的患者到医院后点名要广告上的药，要价格贵的药。
其实每种抗生素都有其自身的特性，优势劣势各不相同，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。
比如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而像价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素却对这些病没有什么疗效。
一般来说，一种新的抗菌素研制出来，具有它的先进性，但并不是说所有的新药就一定比老的好。
关键还是看对不对症。
有的老药药效比较稳定，价格也便宜，人们不经常使用反而可能更敏感。
患者在用药上一定不能受广告的误导。
误区之五：
抗生素是消炎药。
多数人将抗生素等同于消炎药，以为抗生素可以治疗一切炎症。
实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效。
倘若对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采用抗生素治疗，那么不但无益反而有害。
一位年轻女孩感冒，咽喉发炎，当地医院用抗生素治疗，不仅不见好转，体温反而升高到40℃，意识模糊，浑身起满皮疹，急送304医院抢救。
医生诊断为滥用抗生素引发的药物热。
没用任何药物，只输了一些葡萄糖，病情很快就好了。
一位支气管哮喘患者，在一家医院使用大剂量的广谱抗生素，引发肺部毛霉菌感染。
送304医院后，医生给他停用广谱抗生素，并有针对性地使用抗真菌药，很快痊愈。
专家介绍说，人体内存在大量正常有益的菌群，这些菌群有互相制约的作用，所以才能保持体内的微生态平衡，以防止某一种细菌繁殖生长过盛而发生疾病。
如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入体内后将会敌我不分，乱杀无辜，反而压抑和杀灭了人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降，招致其它疾病的发生。
日常生活中经常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛，过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。
跳出怪圈，换个思路抗感染
近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上，因为绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有密切关系。
跳出怪圈，换个思路抗感染
人体有
6大贮菌库：
上呼吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。
如果其生物社会失去控制，就会源源不断地向感染或菌群失调的领域供应。
致病菌可以说取之不尽，用之不竭，即使把一个菌库的细菌全部杀死，也会马上被别的细菌定植。
医院感染就是这样，当病人刚住院时带的敏感菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株。
在我国，中医讲究“祛邪扶正”，二者不可偏废。
抗菌素主要起的是祛邪的作用，但抗生素必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。
因此，还应该有其它的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好效果。
长时间以来，我们陷入了“感染—用抗生素—培养出耐药菌株—造成新的感染—再用抗生素”恶性循环的怪圈。
如果能从提高人体免疫力入手，减少人群的感染机率，就会走出这个怪圈
20世纪九十年代初，中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾病”的观点。
同抗生素的不同点在于，抗生素是通过抑制和杀灭致病微生物达到治病的作用。
而微生态疗法则是通过扶持生理性微生物，调整和改善人体微生态系的内环境，促进微生态平衡，提高机体的疫水平和定植抗力而获得防治疾病的效果。
有人曾预言，
20世纪是抗生素的辉煌时期，
21世纪将成为微生态治疗的黄金时代。
临床路径管理知识培训
金港镇人民医院2013-4-19
▲临床路径的背景
20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元;
七十年代开始，随着新药物、新技术的不断涌现，
医疗费用急剧上涨;
80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。
为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的
利用率。
1983年10月1日美国以法律的形式确定了
“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制
（DRGs—PPS）”。
1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。
结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的临床治疗效果。
该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以在医疗机构广泛应用。
此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径
临床实践证明：
实施临床路径确实有效地控制了医疗费用,改善了医疗质量，得到了较广泛的普及。
现在美国约有60％的医院已得到应用。
90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。
1998年，四川大学华西医院试行，开展6个科室，33个病种/手术的临床路径管理。
我国开展临床路径情况
2009年底，卫生部启动临床路径管理试点工作，利用2年左右的时间，在全国23个省（区、市）的110家医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。
截至２０１０年底，全国有３０个省份共计１３８３家医院的８２９２个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例３６万余例。
▲我国开展临床路径情况
马晓伟副部长指出：
我国医疗费用结算一直沿用“按医疗服务项目付费”，这种方式的弊端日益显现，除了诱导过度医疗，也难以有效引导医疗机构提供规范的诊疗服务。
逐级改变这种支付方式，实行按病种付费等系列改革势在必行。
２０１１年临床路径管理工作将全面提速，深入开展，重点要做好以下工作：
细化内容，分级管理，将部分病种临床路径细化为三级和二级医院适用的版本；
深入推进试点工作，继续扩大试点医院范围，扩大试点专业数等；
针对重点病种制定路径，细化出单病种基本和非基本临床路径，对于基本临床路径，要明确规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示。
我院临床路径开展情况
根据卫生局相关文件要求，结合我院实际，我院于2013年2月22日制订了“金港镇人民医院临床路径管理的实施方案”。
方案提出了我院实行临床路径的总体目标及具体要求；
成立了临床路径领导小组和质量管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，每个实施小组设立了个案管理员；
明确了各部门人员具体分工和职责。
▲▲
▲我院临床路径开展情况
根据近二年我院临床路径工作开展情况决定以及上级有关文件规定要求，对临床路径病种有10个增加到25个：
内一科：
1.社区获得性肺炎;
2慢性阻塞性肺疾病;
3.
支气管扩张;
4.
支气管哮喘;
5.慢性肺源性心脏病。
内二科：
1.内镜下胃息肉切除术;
2.上消化道出血;
3.2型糖尿病;
4.脑出血;
5.轻症急性胰腺炎。
骨科：
1.股骨颈骨折;
2.胫腓骨干骨折;
3.髌
骨骨折;
4.尺桡骨干骨折;
5.股骨干骨折。
普外、脑外科：
1甲状腺良性肿瘤2急性单纯性阑尾炎3腹股沟疝4胆囊结石合并急性胆囊炎5创伤性闭合性硬膜外血肿，
妇产科：
1.子宫腺肌病;
2
.卵巢良性肿瘤;
3.胎膜早破行阴道分娩;
4.自然临产阴道分娩;
5.计划性剖宫产。
▲临床路径的定义
由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。
什么是临床路径
临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是持续改进医疗质量的新的管理模式。
它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性，保证医疗护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果，促使医疗资源的有效利用。
▲什么是临床路径管理
是由医院内的一群成员，
根据循证原则,对某种疾病或手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。
路径完成后再根据临床路径的结果来分析、评估每一个病人的差异，以避免下一个病人发生同样的差异或错误，依此方式来维持或改进医疗的质量，规范医疗行为并控制整个医疗成本。
▲实施临床路径的目的和目标
1.规范医务人员行为；
2.寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式；
3.合理使用医疗成本、掌控医疗费用；
4.加快患者康复过程，缩短患者住院天数。
▲临床路径管理的益处
患者知情度增加—病情、治疗和检查方案
费用相对固定-住院天数相对固定缩短
每日对患者的医疗护理相对重视
各项处置检查“绿色通道”----要求临床科室在各项检查申请单上盖“临床路径”印章，优先安排检查治疗和出报告等
对主治及以上医师而言
大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。
对住院医师而言
可作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。
对护理人员而言
可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。
对患者而言
可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症
▲临床路径实施的意义
医疗管理模式发展进步的必然趋势
深化医药卫生体制改革的重要内容
持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措
控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试
临床路径管理的作用和意义
1、控制医疗成本，提高医疗资源利用效率
2、保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量，保障医疗安全
3、促进医患沟通，提高患者满意度。
4、提高医院管理水平，促进医疗事业可持续发展
5、对护理人员而言：
可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。
▲如何施行临床路径
成立临床路径领导小组和质量管理委员会：
由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长担任。
相关职能部门负责人和相关临床科主任、护士长任成员。
履行以下职责：
（1）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问
（3）确定实施临床路径的病种；
（4）审核临床路径文本；
（5）组织临床路径相关的培训工作；
（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。
▲临床路径标准住院流程
1、临床路径准入标准：
符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
2、退出标准：
（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。
（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变质量方式而不得不中止临床路径诊疗流程。
（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。
临床路径表单
1、临床路径表单（医师篇）2、临床路径表单（护理篇）3、临床路径患者告知书4、标准医嘱单（长嘱）5、标准医嘱单（临嘱）6、临床路径变异记录单7、患者满意度调查表
如何实施临床路径
▲变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
是指病人的治疗结果或医务人员的医疗护理行为不符合标准治疗路径的预期要求。
由于病人的个体差异性和治疗结果的不可预测性，发生变异被允许的。
但变异率不应超过40%，其中不可控性变异不应超过20%（病人因素）
▲临床路径变异的处理
（1）记录：
应及时将变异情况记录在变异记录单内；
记录应当真实、准确、简明；
经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（2）报告：
经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（3）讨论：
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；
也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
▲临床路径管理结果评估评价指标
（1）住院天数；
（2）医疗费用：
病人的平均住院费用；
（3）临床结果；
（4）病人/家属的满意度；
（5）工作人员的满意度；
（6）平均住院日；
（7）病人的并发症发生率；
（8）病人再住院率。
▲实施结果评估与评价
非手术病人评价应包括以下内容：
1.并发症发生情况；
不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；
2.主要药物选择合理（用药安全性、有效性、经济性及适当性）；
3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；
4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；
5.健康教育知晓情况评价；
6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。
实施结果评估与评价
手术病人的评价应包括以下内容：
1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）2.非计划重返手术室次数及原因3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；
不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）4.医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）5.住院天数、手术前住院天数、6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用7.病人转归情况8.健康教育知晓情况评价
9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。
院临床路径指导评价小组要每季度对临床路径实施效果进行评价分析，并提出质量改进建议。
科室临床路径实施小组要根据质量改进建议，制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。
实施过程评估与评价
1.相关制度的制定2.临床路径文本的制
升级会员 