食品经营许可证申请表1126134829Word格式文档下载.docx

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③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。

6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打Vo

7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》申请书；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货

设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议

（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全

第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权

委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（证件号码）

住所

省市县（市/区）

经营场所

实体门店

□是，□否

仓库地址（如有）

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；

网络销售：

网络订

餐：

如开展网络经营，请填写：

网站地

址并上传网站截图。

2.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否。

3.食品销售经营者：

（1）商场超市□大型（＞2000貳）□中型（＞

200，三2000貳）□便利店（三200貳连锁）；

（2）食杂店口（V

200m2）；

（3）食品批发经营者；

（4）无实体门店食品经营者：

4.餐饮服务经营者：

□特大型餐饮（＞3000m）□大型餐饮（＞

500m，三3000m）□中型餐饮（＞150m，^500m）□小型餐饮

（＞50m，三150m）□小微餐饮（三5m，三50m）□中央厨

房□集体用餐配送单位

5.单位食堂：

□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企

事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。

经营项目

1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销

售□散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）

□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）

9.□自制饮品制售（□普通类□自酿酒□鲜奶吧）

10.□其他类食品制售

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社

职工人数（人）

应体检人数

（人）

—

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性另I」

民族

职务

户籍登记住址

■-

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

法定代表人（负责人）签字：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

证件类型

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

食品安

全管理人

员

1.1

2

.4

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明）

，并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）

•

备注

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

不存在被吊销

谨此承诺，

本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字

（盖章）：

年

月

日

从业人员情况登记表

序号

性别

健康证编号

工种

发证单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人

（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理

（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、口同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、口同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；

4、口同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话

移动电话:

一

并在□中打V;

第5项按授权内容自行

委托人签字或加盖公章:

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”

填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表

《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者名称

法定代表人（负责人）

社会信用代码（证件号码）

省市县（市/区）

仓库地址（如有）

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场

核查

现场核查

日期

现场核查负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

审查意见

审查人员签字：

核准意见

审核人员签字：

审批人员签字：

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

领取人身份证明复印件粘贴处