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二、临床科室查房制度

查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。

各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。

1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。

科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原则上由学科带头人主持，具体时间固定，本专业内所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。

科室护士长需跟随查房。

行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题，其详细规定另行规定，不属本制度范围。

2、临床科室实行三级查房制度。

科主任或副主任医师查房每周1-2次；

主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。

实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。

三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。

主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或高年资住院医师记录，每周至少1次，且必须有本人审签。

主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次，且必须有本人审签。

3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。

实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、各级医师查房的内容：

科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；

审查对新入院及危重病员的诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查、治疗；

检查医嘱、病历、护理质量；

听取医护人员对诊疗的意见；

了解病员及亲属的思想情况；

进行教学查房等。

主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；

对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；

检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。

住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；

检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。

三、科室值班、交接班制度

1、科室安排一、二、三线值班。

一线班由住院医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。

2、值班医师实行24小时值班制。

值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。

值班时不准玩忽职守。

3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务科汇报。

4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

5、科室设医师交接班本，认真交班。

值班医师对新入院病人要逐一交班，危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。

接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。

交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；

原则上由实习医生或住院医生完成记录，具有法定执业医师资格的值班医生修改、签名。

夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。

6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务科组织抢救和诊治。

7、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。

8、住院、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。

四、医嘱制度

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。

医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。

1、长期医嘱一般在上午10：

00时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。

6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。

7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。

8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。

9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。

10、医嘱要按时、严格、准确的执行。

护士录入后及时查对。

五、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。

对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。

医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；

同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。

（四）输血查对制度

１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。

在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。

输血完毕后保留血袋24小时备查。

六、疑难、危重病例讨论制度

1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。

定期病例讨论由科主任主持，每周1次。

临时病例讨论则根据病区的病人情况，有危重抢救病人可随时进行讨论。

2、病例选择：

入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论会。

3、讨论的方式和讨论范围：

（1）治疗组内讨论：

病人入院3天未确诊者，由经治医师提出，治疗组副主任及以上医师主持，包括治疗组的实习医师和住院医师，多采取临时讨论的形式。

由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

（2）全科病例讨论：

病人入院1周未确诊者，由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；

主治医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以经验教训为重点，对讨论作出总结。

（3）病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由业务院长或医务科科长主持，讨论应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加。

必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

4、各种临床病例讨论资料应全部记入《病历讨论记录本》中，同时将讨论结果记入病程录中，内容应包括：

讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见等。

七、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。

特殊情况下应及时讨论，尸检病例，待病理报告后可结合临床病理组织讨论。

2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。

与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。

3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交医院医疗技术委员会讨论鉴定。

4、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和《病例讨论记录本》上。

病程录中内容应包括：

讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论小结。

讨论小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。

八、会诊制度

1、门、急诊病人会诊，应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师（接诊医师）完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求（如住院医生门诊时，须经本科上级医师审阅签字后方能提出会诊要求），邀请有关科室会诊。

应邀科室的会诊医师应为高年资医师（主治医师以上）。

会诊医师在复核申请科室的病史、检查资料并认真体检后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。

严禁以任何理由推诿病人；

如因推诿病人造成延误诊治，甚至造成死亡等严重后果，相关科室及有关人员应负相应责任。

2、科间会诊，由经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科主治以上医师签字后送往会诊科室。

被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作；

急会诊随叫随到10分钟内到位；

抢救会诊，电话邀请，随叫随到。

为保证会诊质量，会诊医师应由主治及以上医师担任（急会诊除外）。

在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向上级医师汇报，以便及时得到解决。

3、全院大会诊。

如疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病例，可进行全院大会诊。

由科主任提出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。

全院大会诊由医务科主任主持。

4、院外会诊。

凡限于本院技术、设备条件不能解决的疑难复杂病例或特殊情况须慎重处理的病例，可申请院外会诊。

由科主任提出并写出会诊单，须经医务科同意，由医务科与所邀医院医务科联系，并发出会诊邀请，同时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。

对于被邀医师、我院可派车接送，医务科派人到科室协助接待。

如作书面会诊则将病史资料送到或寄到有关单位。

5、外院邀请我院会诊。

由对方提出书面申请（即会诊申请单），与医务科联系。

医务科根据具体情况安排，并做好登记，结算会诊费，办理会诊的一切手续，通知相关科室相关医师前往会诊。

院外会诊原则上应为副主任医师以上高年资医师。

严禁任何人未经同意私自外出会诊，否则一切后果自负，医院将按有关文件处理。

6、为确保会诊的水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关资料准备齐全；

会诊时，申请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍病情。

会诊医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要记入《会诊登记本》。

会诊结果应摘要记录于病程录中。

会诊医嘱要及时执行。

九、危重病例抢救、报告制度

1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。

凡危重不宜搬动的病人，应先就地采取急救措施。

需立即手术的病人应及时送到手术室处理。

需急送住院部抢救的病人，急诊科应有专人跟车护送。

2、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。

急诊病史应符合“七有一签名”要求。

病情危重涉及多科的临界病人，相关科室须遵守“临界病例管理”的规定，协同做好危重病人的抢救工作。

3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病人，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。

平时应加强业务培训，提高技术水平。

科室必须健全各项规章制度，落实岗位责任制，制定出急救工作程序和各种操作规程。

抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，做到五定（定数量、定位置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。

４、遇到重大抢救，须立即报告科主任、护士长，科主任、护士长要亲临参加指挥抢救工作，同时报告医务科、护理部（总值班），医务科、护理部（总值班）视情况决定是否启动应急预案，如需启动，急救小组成员将在１5分钟内全部到位，展开抢救工作。

5、抢救室专为危重病人而设置，其它任何情况不得占用。

室内应配备必须的抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做到“五定”，专人保管不得随意挪用外借，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。

药品使用后应及时补充，药械用后应及时清洗消毒，抢救设备应保持完好。

室内抢救物品严格交接班并有登记，护士长定期查对。

6、抢救病人时，应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。

各级工作人员按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。

抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。

７、抢救时，下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。

各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。

８、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；

因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内补记。

病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。

每次抢救工作完毕，应进行现场评价和总结。

病人观察期间，应严格交接班，注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。

若病人死亡，要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教训，提高急救工作的水平。

９、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部（总值班），并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。

10、急危重症患者抢救时需填写《危重病人抢救报告单》报医务科。

抢救结果及时反馈给医务科和护理部。

十、临床用血管理制度

（一）输血原则

1、临床输血应当遵循合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、对一般性输血，可输可不输的一般不输。

3、输血科必须优先、重点保证每次输血量在500ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

4、治疗性用血，80%以上应输成份血。

（二）用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，在《输血治疗同意书》上签字。

无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医务科或院领导同意、备案，并归入病历中保存。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《输血申请单》，由上级医师或科主任把关签字，送交输血科备血。

如申请用血量超过1000ml，需有科室主任在《输血申请单》上签字；

如申请用血量超过2000ml时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

3、择期手术用血，需提前1—2天向输血科申请备血。

4、检验科接《输血申请单》后，要在输血前，对受血者血型等相关方面进行复检，认真填写《输血记录单》（交叉配血报告单），做好备血工作。

5、发放血液时，取血者应与发血者一起查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡无缺损不清，血液无溶血、凝块和污染等情况，并在《输血记录单》（交叉配血报告单）上签名，取血者一并带回《输血记录单》（交叉配血报告单），归入病历保存。

血液出库原则上不可退还，如出库时间短（30分钟内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。

6、病人在输血前，负责输血的护士，必须做好查对工作后方可输血，输血完毕后保留血袋24小时备查。

7、病人输血时，医师应随时观察病人有无输血反应，出现反应后，应立即采取措施并及时报告上级医师指导处理，并认真填写《患者输血不良反应汇报单》交输血科。

业务学习、政治学习制度

为加强我科学习氛围，提高我院医护人员政治素养与医疗诊断技术水平，特制定本制度。

一、业务学习制度

1、业务学习每周一次，时间固定，除门诊医师外所有医师均需到场，病、事假人员需履行请假手续。

主要形式为大查房和集体讨论学习。

2、大查房为院内本专业最高水平的查房，基于三级查房之上。

3、集体讨论学习一般由科主任主持，主要讨论本周内各种疑难、死亡病例，新技术应用情况，或学习本专业内医疗技术水平的新进展等。

4、住院总医师或科秘书用应详细记录每次大查房和集体讨论学习情况于专用记录本上，并按月汇总记入科（周）务会登记本中。

二、政治学习制度

1、每位医护人员必须自觉参加政治学习，自觉接受马列主义、毛泽东思想和邓小平理论的教育，加强精神文明建设。

2、政治学习每月一次。

由科主任主持，住院总医师或科秘书详细记录于专用记录本中并摘要记入科（周）务会登记本中。

3、政治学习主要内容为党的路线、方针、政策，国内外大事，以及月内本科医护人员落实医院各项规章制度的情况等。

差错、纠纷、事故处理及上报制度

1、科室建立差错、纠纷、事故登记本，及时登记差错、事故的原因、经过、后果。

2、发生严重差错或医疗事故后，应立即采取补救措施。

医师或护士要立即报告科主任和科护士长，科主任和科护士长应立即到现象采取组织采取补救措施，尽可能减轻损害，并及时报告医务科、护理部（总值班），对重大事故应做好善后工作。

3、发生严重差错、事故的各种有关记录、检验报告应妥善保管；

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管；

需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；

双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场；

血液标本及可疑安瓿应保留三天，抢救病人的安瓿保留24小时，不得擅自涂改和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。

4、事故发生后，由科主任、护士长组织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护理部。

发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须视情节轻重严肃处。

5、对已发生的医疗投诉、差错、事故，科内必须深入调查，开展讨论，听取各方面的意见，分清责任，认真总结教训，进行有针对性的医疗安全教育，提出有效的防范措施，从根本上保障医疗安全。