妊娠高血压综合征剖析Word格式.docx
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1.年龄≤20岁或>35岁的初孕妇。
2.种族差异,如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。
3.家族遗传因素,家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者,或子痫患者的姐妹、女儿、儿媳等。
4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。
5.营养不良、贫血、低蛋白血症者。
6.体型矮胖,体重指数>0.24者。
7.精神过分紧张或工作强度压力大者。
8.羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者。
症状体征
1.病史
详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿、与抽搐等症候;
既往有无原发高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压;
本次妊娠经过有无异常。
2.体征
妊娠20周以后出现:
(1)高血压:
测血压如有升高,需休息0.5~1h后再测。
WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断,但在紧急分娩或低压>110mmHg时,虽休息不足4h也可诊断。
过去以血压130/90mmHg为升高,现改为140/90mmHg以便与国际接轨。
同时,对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。
因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者,母儿结局无异常,故现已不列为诊断标准。
(2)蛋白尿:
应留清洁中段尿检查,如24h尿蛋白≥0.3g,则为异常。
(3)水肿:
妊娠期可有生理性水肿。
如经休息后未消失者,为病理性水肿。
踝及小腿有可凹性水肿,以“1+”表示;
水肿延至大腿以“2+”表示;
水肿延及外阴及腹壁,以“3+”表示;
“4+”系全身水肿或伴腹水者。
如水肿不明显,但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。
由于引起妊娠水肿的因素多,发生率高,没有特异性,故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。
疾病诊断:
主要与原发高血压和肾脏病等合并妊娠相鉴别。
若鉴别实在困难,可先按先兆子痫治疗,待产后随诊在作出诊断。
检查方法
实验室检查:
1.血液检查
(1)正常妊娠期血细胞比容(HCT)<0.35,先兆子痫时可>0.35,提示血液浓缩。
(2)血小板计数<100×
109/L,而且随病情加重而呈进行性下降。
(3)重度先兆子痫若尿中大量蛋白丢失,致血浆蛋白低,白蛋白/球蛋白比例倒置。
(4)血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损;
谷丙转氨酶(ALT)升高和纤维蛋白原下降提示肝功能受损;
心肌酶谱异常表示心脏受累。
(5)重度先兆子痫可出现溶血,表现为红细胞形态改变、血胆红素>20.5μmol/L,而LDH的升高出现最早。
若出现DIC,则有相应改变。
(6)对子痫患者应查血、电解质和血气分析,可了解有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。
2.尿液检查
根据尿蛋白异常程度来确定病情严重程度。
尿比重若>1.020提示有血液浓缩,若固定在1.010左右,表明有肾功能不全。
先兆子痫患者尿镜检多为正常,若有多数红细胞和管型,应考虑为急性肾衰竭或肾脏本身有严重疾患。
其他辅助检查:
1.眼底检查
视网膜小动脉可以反映全身脏器小动脉的情况。
视网膜动静脉管径比正常为2∶3,妊高征时为1∶2,甚至1∶4。
严重者伴视网膜水肿、渗出和出血,甚至视网膜剥脱。
2.心脑监测
对重度先兆子痫、子痫患者做心电图和脑电图检查,可及时发现心、脑异常。
对可疑有颅内出血或脑栓塞者,应作CT(或MRI)检查有助于早期诊断。
3.B型超声检查
定期B型超声检查观察胎儿生长发育,可及时发现FGR,并可了解羊水量和胎盘成熟度。
羊水量减少,如羊水指数(AFI)≤5cm,胎儿发育小于孕周,子宫动脉、脐动脉血流高阻,均提示胎儿缺氧,应积极处理。
4.胎心监护
自孕32周后应每周行胎心监护,了解胎儿情况。
若无激惹试验(non-stresstest,NST)或缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)结果可疑者应于3天内重复试验。
临产患者,若宫缩应激试验(contractionstresstest,CST)异常,提示胎儿缺氧,对产程中宫缩不耐受,应及时作剖宫产终止妊娠。
5.胎肺成熟度
胎肺成熟是胎儿出生后能否存活的基本条件。
胎肺是否成熟对先兆子痫的处理影响较大,了解胎肺成熟度,适时终止妊娠,有利于减少孕产妇并发症和减少因早产所造成的围生儿死亡。
目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振荡试验(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)测定等。
如胎肺成熟,可终止妊娠。
并发症
1.对孕产妇的危害
我国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989),占孕产妇死亡原因第2位。
重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭,手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。
子痫的孕产妇病死率在1%~20%,并HELLP综合征者2%~4%。
2.对胎儿的危害
重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加,围生儿死亡率可高达150‰~300‰。
孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。
可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。
用药治疗
先兆子痫处理的目的是预防子痫,并及时发现全身脏器损害情况,包括胎盘功能,以对母儿最小的损伤来终止妊娠。
1.妊娠期高血压与轻度先兆子痫
加强产前检查次数,注意病情发展。
(1)休息:
精神放松,多休息,保证充分睡眠。
休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫,增加回心血量,改善肾及胎盘血流,增加尿量。
(2)饮食:
摄入充足蛋白质,蔬菜,补足铁与钙剂。
应避免过多食盐,但不必严格限制,以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
(3)药物:
为保证休息及睡眠,可给苯巴比妥(phenobarbital)0.03~0.06g,3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。
一般不给降压、解痉药物。
降压药对早期轻度先兆子痫无效果。
美国Cunninghan等(1997)综合4篇文章,包括655例轻度先兆子痫患者,分用降压药与不用降压药组,在孕周推迟、发展成重度先兆子痫、胎盘早剥、平均出生体重、FGR、剖宫产率、新生儿死亡上均无区别。
2.重度先兆子痫
需住院治疗,以防子痫及各种并发症发生。
治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静,合理扩容利尿,适时终止妊娠。
(1)解痉止抽药物:
硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫、控制子痫抽搐与发作、防止产程中抽搐已有70多年的历史。
至今尚无更好的药物替代它。
①作用机制:
Mg2可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放,阻断神经肌肉的传导,使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐;
Mg2降低脑细胞耗氧量,改善脑缺氧;
Mg2使交感神经节冲动传递障碍,舒张子宫内血管周围平滑肌,从而扩张血管,改善子宫血流。
Mg2增加内皮细胞释放PGI2,抑制血小板的聚集;
Mg2降低血浆肾素活性,减少血管对加压物质的反应。
但不能用于降压。
②用法:
25%硫酸镁(5g)加5%GS500ml以1g/h的速度静点,根据病情每天2~3次,总量10~15g。
此外,采用50%硫酸镁7ml(3.5g)臀部深肌内注射,每天2次,总量为7g,以补充静脉点滴Mg2浓度不足。
每天总量为22.5g,不超过30g。
③不良反应:
部分患者有发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力等反应。
如Mg2浓度高则可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水肿机会,并抑制子宫收缩、延长产程、增加产后出血量及产后出血率。
④注意事项:
血Mg2在2~3.5mmol/L为有效治疗浓度,达4~5mmol/L浓度时膝腱反射消失,达6mmol/L浓度时呼吸抑制,以后因缺氧而心搏停止,甚至死亡。
故每次用药前应做以下检查:
A.膝腱反射必须存在;
B.呼吸每分钟不少于16次;
C.尿量每小时不少于25ml;
D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml,在出现Mg2中毒时应静脉推注5~10min解毒用。
(2)降压药物:
降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。
一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时,为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。
使用降压药时不要使血压下降过快、过低以免发生意外。
如血压未达到一定高度,用降压药亦无作用。
降压药不能止抽。
使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。
①硝苯地平(nifedipine):
为Ca2通道拮抗剂。
抑制Ca2内流、松弛血管平滑肌。
剂量为10mg口含或口服,3或4次/d,大剂量如40~80mg可抑制宫缩。
与Mg2同用时有协同作用。
②拉贝洛尔(柳氨苄心定,labetalol:
为α、β肾上腺素能受体阻滞药。
剂量为50~100mg口服,3次/d。
对子痫患者可用10mg静脉点滴,如10min后血压下降不理想,可再静点20mg,待血压稳定后改口服。
③肼屈嗪(肼苯哒嗪,hydralazine):
该药扩张小动脉平滑肌,降低外周阻力而降压,同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。
剂量为10~25mg口服,3或4次/d,可渐增加至200mg/d。
子痫时可用5~10mg稀释后静脉缓推,或20~40mg溶于5%GS250~500ml静点,根据原血压状态,使舒张压维持在100~105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine):
为Ca2拮抗剂,能有效调节细胞内Ca2水平,对脑血管有选择性扩张,改善脑缺氧。
大剂量可使升高的血压降低。
剂量为20~60mg口服,3次/d。
子痫时可以0.5mg/h
预后
PIH患者的血压及蛋白尿一般于产后6周内恢复正常,少数患者血压仍高,可能与原有高血压未被发现,或有高血压家族史有关。
然而,PIH为全身性血管病变,可导致重要脏器功能损害,出现严重并发症如妊高征性心脏病、肺水肿、喉水肿、肝破裂、失明、肾功能衰竭、脑水肿、脑出血、DIC等。
近年提出的HELLP综合征(即溶血、血小板减少、肝功能异常)发病凶险,病死率很高。
3%~5%妊娠妇女发生先兆子痫与子痫。