医疗质控本记录参考模板文档格式.docx
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1、
2、
...
（总数一般在15个左右，应包含医、护、院感等关键指标，应与院级目标、部门制定的统一目标相适应）
（此页是要求各科新增的部分，一定要打印出来放在这个位置！
）
科室医疗质量与安全（病案）管理组织及分工
组长：
副组长：
成员：
秘书：
分工：
1、主任名：
全面负责科室质量与安全管理与改进工作，主持召开月质量改进会，监督各成员扎实开展分管的质控工作。
3、护士长名：
协助科主任管理护理、院感、急救设备、药品等方面的质控工作。
4、
5、秘书名：
，兼任医疗质管员，负责医疗质控本填写、科级管理目标监测分析、科室资料盒规范管理工作，协助科主任督办有关整改事项的落实。
6、
7、
8、
（此页是要求各科调整的部分，一定要打印出来放在这个位置！
科室医疗质量与安全管理年度工作计划
一、加强各项管理制度重点是核心制度、关键流程的学习培训并规范执行。
二、严格遵照诊疗操作技术规范规程开展诊疗服务工作，提高诊疗服务水平。
三、加强三基三严学习培训，人人掌握基本操作技能如徒手心肺复苏，急救、生命支持类设备操作。
四、做好科室质管小组工作，通过自查，主动发现问题，持续改进质量。
五、积极配合、认真落实主管部门的监管检查和整改要求。
六、规范住院首页填报、病历书写。
七、严格执行手术、用药等分级授权规定，坚持做好依法执业。
八、加强医护沟通和协作，做好患者十大安全目标管理，提高患者满意度。
（此计划需因科而异，一般以大类别事项来逐条表述，可多可少，一般不少于6条，但一定要以写者自己的口语来自然地表达，切勿众口一词、完全照抄）
每月医疗质量与安全控制重点
一月：
患者十大安全目标（假定）
二月：
三月：
四月：
五月：
六月：
七月：
八月：
九月：
十月：
十一月：
十二月：
3月医疗质量与安全管理持续改进记录
一、医疗核心制度执行情况（由质管员平常填写）
项目
优
良
差
首诊负责制度
查对制度
三级查房制度
手术安全核查制度
√
会诊制度
手术分级管理制度
分级护理制度
新技术和新项目准入制度
值班和交班制度
危急值报告制度
疑难病例讨论制度
病历管理制度
急危重患者抢救制度
抗菌药物分级管理制度
术前讨论制度
临床用血审核制度
死亡病例讨论制度
信息安全管理制度
质管员（签字）：
（打印后手工签字）科主任（签字）：
（打印后手工签字）
二、住院病历质控表（门急诊科室要质控门急诊病历，平常抽查填写）
抽查层级
科内医疗小组组别
抽查病历号
存在问题描述
副组长
（副主任）
抽
查
（每小组抽查
3份病历）
第一小组
第二小组
第三小组
第四小组
组长
（科主任）
点
评
（各科自查后填写问题项）
三、临床科室医疗统计数据（第1页，共2页）
统计项目
统计值
出院人次
I类切口甲级愈合率%
手术人次
I类切口感染率%
平均住院日
甲级病案率%
自动出院人数
门诊处方合格率%
死亡人数
术中快速（冰冻）切片送检数
其中：
围手术期死亡人数
临床主要诊断、病理诊断符合率
非预期重返手术室再手术数
住院时间超过30天的患者人数
2
非预期再手术死亡人数
医嘱合格率
住院危重病人抢救次数
恶性肿瘤术前疾病诊断与术后病理诊断符合率%
其中：
抢救成功次数
入出院诊断符合率
死亡患者数
抗菌药物使用率
住院病人危重抢救成功率
门（急）患者抗菌药物处方比例
病床周转次数
抗菌药物使用强度（DDDs）
78
病床使用率%
使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率
住院新生儿数
使用特殊级抗菌药物前微生物标本送检率
住院新生儿死亡数
I类切口手术预防抗菌药物使用比例
门急诊急危重病人抢救数
I类切口手术预防抗菌药物使时间符合率
门急诊急危重病人抢救成功数
药品收入占医疗收入比例（药占比）
34%
门急诊急危重病人抢救成功率
上报医疗安全不良事件例数
6
产妇数
急救设备（物品）完好率
阴道分娩数
非预期的24/48小时重返重症医学科例数
剖宫产数
呼吸机相关肺炎的预防例数
产妇产伤数
呼吸机相关肺炎发生例数
器械辅助阴道分娩产伤数
中心静脉置管相关血流感染发生例数
非器械辅助阴道分娩产伤数
留置导管相关泌尿感染发生例数
新生儿产伤数
重症患者压疮发生例数
重点疾病总数
人工气道脱出例数
重点疾病2周再住院数
重症患者死亡例数
重点疾病1月再住院数
特殊使用级抗菌药物种；
药物名称：
手术总例数
重症医学科转入转出患者与标准的符合率
三级手术例数
以下为急诊科专项统计指标
四级手术例数
急诊留观时间>
72小时人数
重点手术总数
接受急诊诊疗的总例数
重返手术室再手术数
死亡例数
择期手术术前住院日>
3天例数
进入急诊抢救室总人数
择期手术术后并发症发生数
1
术后并发症导致死亡数
急诊分诊与急诊就诊患者例数之比
手术前后诊断符合率
急诊高危患者在“绿色通道”停留时间
输血例次
急诊高危患者收住院比例（%）
输血反应发生例次
对急诊创伤患者实施“严重程度评估”的比重（已评估例数/患者总数）
输血适应征合格率
成份输血比例
自体输血比例
（第2页，共2页）
注：
1、数据来源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等，有些必须是科内的手工记录和收集整理；
2、公共指标各科填写；
专科指标本科室填写；
3、各个科室都有专科指标，其中，仅对急诊科特别指明了另需填写的专项指标，急诊高危患者指以下5类：
符合住院指征的外伤性脑血肿，外伤性胸、腹腔内出血，开放性骨关节损伤，急性心肌梗死，急性脑梗死与脑出血。
（以上数据中的公共部分，根据每月初发送的上月各科数据表尽量填写完整，从中找出变化较大的、或与科级管理目标不符的数据在改进会上进行讨论分析）
四、科内质量与安全管理持续改进会议记录
召开时间：
3月4日18时
主持人（科主任）：
主任名
记录员：
医疗质管员名
参加人员（全科医护人员）：
（签到）（打印后手工签字）
发言记录（简要记录主要发言人的提要）：
一、科主任名：
这个月收治的病人较多，平常质控的压力也要大些，各位简要地谈一下，只谈问题。
二、质管成员发言（根据分管事项表述，重点谈存在的问题、分析原因）
1、某副主任名：
病历抽查三组9份，问题病历8份，问题11个，和上月相当，主要是三级查房、知情同意书方面的问题，重视不足、事后不补是主要原因。
2、某护士长名：
查对制度执行有松动，医护有6人次在查对时，只对单，不问人，记录上有缺项，主要是培训考核不到位，对制度的关键要素掌握不全面。
3、某副主任名：
住院超30天的病人有2例，进行了科内讨论并上报，一例多部位骨折需延长住院，一例是车祸受害方轻微骨裂、病情稳定，后者将与交警联系尽快出院。
一例择期手术出现并发症，DDD与药占比超标。
4、某医疗质控员名：
科室日常统计数据中的问题数据某副主任已讲了，但药占比是科级质管目标，比上月超标3%，与该手术并发症控制用药较多、少数医生用药还不规范有关，应引起重视。
5、某护理质控员：
本月护理院感的日常质控情况可，手卫生依从性方面，整月中有7人次的医生有所放松，作为手术科室医生，应更加重视此点。
6、某医生成员名：
临床路径入组率可，但入组成功率都略有下降，原因是过于注重入组率，把变异可能性大的患者也纳入，使成功率下降。
三、科主任；
问题反映较全面，目前集中精力先解决药占比超标、查对制度执行不好两个问题，各抒己见谈办法。
四、全科发言综述（发言人质管成员6，其他员工2）
1、加强学习，重点是学后考核；
2、加强监管，主任护士长亲自抓，重点是将违规行为纳入二级分配；
3、加强演示，护士长、某老师（高年资护士名）各带一个组，每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程。
五、科主任总结：
按大家所讲的三点措施，特别是措施的重点，各分管成员去组织落实，由我直接检查改进成效。
另外，其他常见问题，各分管成员自行抓紧整改，争取下月有所好转。
1、作记录时要按规定流程的五步分一二三四五大点来记。
2、发言记录一定要善于从发言人较长的话中提“筋”来表达。
3、不是每个成员的发言都要记，只记谈出问题的人的发言即可。
4、全科发言时，可以进行综述，直接记大家共同提到的且有效的措施，发言人方面则只写成员几个、其他员工几个就行。
（以上的“注”不占页）
（一）本月质控重点工作小结
本月质控重点是患者十大安全目标，在月初就进行了强调。
查对制度方面有6人次存在缺陷，原因是对制度培训考核不到位，责任心不够强。
医护之间的有效沟通做得比较好。
手术安全核查方面，通过上月的整改，三方执行及记录有了改进。
手卫生依从性与正确率保持在院定目标允许范围内。
特殊药物使用方面，本专业控制尚可。
危急值方面，查出有2例接获报告与处置时间的记录不规范，及时进行了纠正。
跌倒、坠床、压疮控制理想。
不良事件上报6例，没有Ⅰ、Ⅱ级事件，月底进行了分析。
在鼓励患者参与医疗安全方面，通过加强医患沟通、优质护理服务、完善相关文书，有了明显改善，需要进一步巩固。
（二）医疗核心制度“差”执行情况分析
（可运用鱼骨图管理工具，逐个分析导致一个或多个制度差执行的原因。
所有管理工具应用时可手工绘制，也可在此电子文档上绘制后打印纸质放进文件夹，下同）
（1）查对制度“差”执行根因分析
本月发生6人次，原因分析如图，制度知晓程度低、监管不力分别为3、2例，占83.3%，是主要原因
（2）/（没有第2就打斜杠）制度“差”执行根因分析
（三）住院病历质控分析
病历质控不合格原因分析（可运用排列图管理工具，以出现频率由高到低排列，频率之和达到80%的问题即为主要问题）
此处略，以改进会记录中分管病历质控的某副主任发言中提到的8份问题病历中呈现的11个问题进行分类，如分为知情同意5个、三级查房4个、病程记录1个、出院小结1个，原因分析无非是从人即医和病人、法即制度、环即业务量、测即监管等方面找责任意识、培训、考核、监管、病人配合、业务量增多等影响因子，但一定要归位准确、逻辑清晰、有所变化。
管理工具方面，可直接用排列图找主因。
就是11个问题中，因培训不到位导致问题发生的有4个，因监管不力导致问题发生的占2个，因责任意识不强导致问题发生的占2个，这就是近80%的所谓主要原因了，剩余3个可以其他影响因子各1个来列举。
（四）医疗统计数据分析
本月变化趋势明显的数据对比（可直接运用直方图或分层法管理工具，将本月与前期进行对比）与原因分析
此处略，如DDD值，虽然本月78已过高，但上月也比较高，在此只提一下要改进即可，其他数据变化不大的，也只略提。
这里只关注改进会要重点改进的药占比，将本月的32%与上月的29%进行一个直方图对比，用改进会中提到的原因再表述一遍就行。
（五）其他事项综述
择取科内医护人员填写的各类学习培训、病例讨论、安全管理、院感管理、设备管理、统计或登记等各项专门记录本，以及职能部门上月工作质量考核中发生扣分的主要存在的问题。
此处略。
就是将改进会中提到的众多问题中，对
（二）（三）（四）的规定动作已写完后剩下的问题，在此更具体一点地表达，如手卫生。
如果质量通报、或其他部门的监管反馈资料中还提到了上述“各类学习培训...专门记录本”中存在的主要问题，也要在此简要写一点即可。
但一条总原则是：
所写所分析，一定不要杜撰，一定是科室真实的情况，展示再多问题也不用担心，把措施整实一点。
（六）本月整改措施
1、上月整改措施落实情况简述
此处略，上月写了几条，此处就应当对应地写这几条落实的成效。
2、本月整改措施
（针对上述1个小结、3个分析、1个综述中存在问题的综合整改措施）
（1）加强查对制度、病历书写规范的学习考核，提高知晓程度；
（2）加强监管，将查对制度的违规行为纳入二级分配；
（3）规范病历书写、药占比控制，相关指标不达标的，按医院管理制度直接责罚到人；
（4）护士长和高年资护士名带组，每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程，提高执行力。
（5）关注手卫生规范，通过随机抽查，进一步提高手卫生依从性和洗手正确率。
（6）控制变异性大的病程入组标准，保证路径病种入组率与成功率双达标。
注：
此处写出的整改措施个数是：
科主任在改进会上总结的条数+
（二）（三）（四）（五）中主要问题的最主要整改措施。
就是，重点强调的整改措施与日常监管的一般措施同时描述，执行时各有侧重，体现质控工作的全面性。
以上大家注意到，改进会就是基础，这个大项下的各个子项要记录的，就是改进会中谈到的内容的分段、具体表述。
（下月的科室管理资料中，前面提到的二级分配方案一定是有所调整，把违规行为纳入进去）
第一季度科室质量与安全（病案）管理工作小结
（质管员小结，科主任审核签字）
一、本季度管理工作基本情况（分类数据描述）
1、核心制度执行情况：
总体较好，查对制度、三级医师查房制度执行中有较多不规范之处，但通过2月份的整改有较大的好转。
2、科级目标执行情况：
列表如下表述
目标名
执行效果
1月
2月
3月
3、其他重要制度及日常统计指标执行情况：
选执行较差的制度1－2个，日常指标1－3个简要表述。
二、采取的主要做法或整改措施
此处将1-3月的主要整改措施分类进行综述，如相应制度、技能的培训可用学习培训这个做法集中表述，落实相应工作流程可用加强监管这个做法，违规处理等可用强化二级分配这个做法，患者不满意的整改可用加强医德医风教育这个做法，分极授权等可用加强依法执业管理这一做法...总之能够事事对得上措施，事事的做法符合实际。
三、目前存在的主要问题与原因分析
还是从1-3月中存在的问题整改效果不佳的方面中找出2－3个主要问题进行一个总体的原因分析。
任何原因分析的途径，都可以从人、机、料、法、环、测这6个大鱼刺上选3－4根刺来讲。
四、下一步整改措施（可运用甘特图即工作表管理工具）
针对第三点的总体原因分析，对应地写整改措施。
可以尝试着用甘特图，实在做不到，可以单纯地用文字表述也行。
科主任签字：
（一定要在打印的纸质档上签字）
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