体格检查细则Word文档下载推荐.docx

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颈部

头颅：

观察头颅外形、头发，用双手拨开头发，触诊整个头颅有无压痛、包块、损伤等。

眼：

角膜反射。

嘱被检者向内侧注视,用棉签毛由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。

先左后右。

观察眉毛。

用双手拇指自眉间向外缓慢捋过眉毛，翻看拇指，观察有无脱落。

观察眼睑。

嘱被检者眼睛下视，翻转上眼睑。

观察眼睑结膜和穹窿结膜。

用双手拇指置于下眼睑中部，向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。

同时观察巩膜、角膜。

观察眼球的外形、双侧瞳孔。

瞳孔对光反射。

先左后右，手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。

移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。

用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。

眼球运动：

检查者伸右臂，竖示指,距受检者左眼前约30～40cm处。

嘱被检者注视示指的移动，并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部。

示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下,共6个方向进行。

检查每个方向时均从中位开始，再回到中位，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。

同法检查右侧眼球运动。

调节、辐辏反射：

嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约5-10cm处，观察两侧有无瞳孔缩小，即调节反射。

再将1m外的示指缓慢移近,观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。

（二者合称集合发射）

耳：

检查耳廓，请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电筒，观察外耳道的皮肤及有无溢液。

检查乳突有无压痛。

粗测听力：

先左后右，闭眼、捂右耳，右手自1米外拇指食指捻指、听到声音时，被检者抬手示意。

鼻：

观察鼻部皮肤和外形。

左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。

检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。

同样方法检查另一侧。

检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。

口唇：

观察口唇。

取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。

轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。

嘱病人张大口并发“啊”音，压舌板在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。

如果扁桃体增大，则须分度。

请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。

视诊：

观察颈部皮肤、外形，有无包块，颈静脉，颈动脉,先左后右。

观察甲状腺是否突出，是否对称。

触诊：

双手触诊法检查甲状腺。

右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。

然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管

旁，使甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿大和震颤。

请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。

同法检查甲状腺右叶。

气管位置：

将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。

听诊：

听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。

如果有甲状腺肿大，则需听甲状腺血管杂音，无肿大则无须听诊。

颈强直：

去枕，右手置于颏下，左手自枕后抬起头部，感受颈部抵抗

头颅大小正常，无畸形，头发分布正常，头皮无疖肿包块，无压痛，角膜反射存在，眉毛分布均匀，无脱落。

无倒睫，眼睑无水肿，无上睑下垂，结膜无充血，未见出血点。

巩膜无黄染，角膜透明。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。

瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在，眼球无突出、凹陷，运动自如，无眼球震颤，

调节反射和集合反射存在。

耳廓外形对称，无畸形。

外耳道皮肤正常，无异常分泌物。

双侧乳突无压痛。

双耳听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻道通畅，鼻粘膜无异常分泌物。

上颌窦、额窦和筛窦无压痛。

口唇红润光泽，无紫绀。

口腔粘膜光洁呈粉红色，无溃疡。

牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，无溢脓，口咽部无充血，无扁桃体肿大，伸舌居中。

颈部外形对称，皮肤无皮疹、蜘蛛痣，未见颈部包块，未见颈静脉怒张；

未见颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

气管居中。

未闻及血管杂音。

颈抵抗阴性

胸部

（前部）

前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；

蹲下观察胸廓外形；

双侧乳房

双侧乳房。

女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。

双手上举，先左后右，按外上、外下、内下、内上、尾部顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。

双侧腋窝淋巴结触诊，顶后内前外顺序。

胸壁压痛、皮下气肿：

双手掌指部按压胸壁上中下三个部位。

胸骨压痛：

右手拇指由胸骨柄逐渐按压至胸骨下端。

胸廓扩张度：

两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm.，然后嘱被检者作深呼吸动作。

语音震颤：

将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交叉。

注意避开脏器。

胸膜摩擦感：

双手掌置于双侧腋中线至腋后线6-7肋间，嘱其深吸气。

叩诊：

叩诊（前胸）检查胸部叩诊音分布。

由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。

4-7肋间叩诊由腋后线叩向腋前线，左右对比，找肋间时双手下垂，叩诊时双手上举。

肺下界叩诊。

按右锁骨中线（自第二肋间叩诊）、右腋中线、左腋中线（直接找左侧第五肋间移至腋中线）顺序叩三条线。

被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。

前胸17个部位听诊（胸骨上窝、两侧锁骨上窝，双侧锁骨中线上中下，双侧腋前线上下，双侧腋中线上下）。

至少听一个呼吸周期。

语音共振：

嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。

听诊胸膜摩擦音：

嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。

胸壁皮肤无蜘蛛痣、静脉曲张，胸壁无隆起凹陷，胸廓无畸形，肋间隙无增宽、变窄，呼吸运动以胸式呼吸（腹式呼吸）为主，呼吸节律规整。

双侧乳房对称，未见红肿、包块及乳头内陷，双侧乳房未触及包块，乳头无溢液。

双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

胸壁无压痛，无皮下气肿。

胸骨无压痛。

胸廓扩张度双侧对称，语音震颤双侧对称，无增强减弱，胸膜摩擦感未触及。

双侧肺部叩诊呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，双腋中线第8肋间

双肺呼吸音对称，无增强减弱，未闻及湿啰音，语音共振双侧对称，无增强减弱。

胸膜摩擦音未闻及。

心脏

（背部）

上肢关节活动度

注意：

先测MCL8-10cm

观察心前区，下蹲以切线方向进行观察。

触诊心尖搏动三步法（右手全手掌、小鱼际、食指）。

示指、中指侧侧分开，测量心尖搏动范围（内侧距离）、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤（五个瓣膜区按顺序触诊，用小鱼际）。

触诊心包摩擦感：

在胸骨左缘第4肋间用右手全手掌触诊。

先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；

如此自下而上叩至第2肋间。

叩右界则沿右锁骨中线第2肋间，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；

然后用2把直尺测量。

左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。

先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。

听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂）、然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊额外心音、杂音。

听诊心包摩擦音：

在胸骨左缘4肋间听诊。

被检者坐起，两手报膝，暴露背部。

胸壁、皮肤（皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、静脉曲张）

双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；

然后嘱被检者作深呼吸动作。

肩胛间区上下，用小鱼际；

肩胛下区内外，用全手掌，双侧对比，交叉一次。

22个点。

肩胛间区4个，腋后线至脊柱旁线7--9肋间，每个肋间3个（腋后线、肩胛下角线、脊柱旁）。

肩胛间区（板指垂直，左右对比），肩胛下区7-9肋间（板指与肋骨平行，自腋后线叩至脊柱旁线）。

肺下界：

双侧肩胛下角线叩诊。

肺下界移动度：

肺下界定位后深吸气屏住向下叩至浊音标记，深呼气屏住，自肩胛下角向下叩至浊音标记，测量两点距离。

后背14个部位听诊（第七颈椎棘突两侧，两侧肩胛间区上下，两侧腋后线上下，两侧肩胛下角线上下）。

至少听一个周期。

语音共振：

共4对，嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，肩胛间区上下，肩胛下区内外，双侧对

比。

背部：

肋脊点（第12肋与脊柱的交点），肋腰点（腰大肌外缘与12肋的交叉点）压痛；

肾区叩痛（12肋）

观察脊柱的外形（正常无畸形：

两指分开沿脊柱向下滑）

活动度：

颈椎（双手固定肩部：

前、后、左、右、左旋、右旋）；

腰椎（双手固定耻骨联合处：

前、后、左、右、左旋、右旋）

检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法），椎旁肌压痛。

上肢10个动作

1前面左手摸右耳

2右手摸左耳

3后面左手摸右耳

4右手摸左耳

5左手摸右肩胛骨

6右手摸左肩胛骨

7双手合掌立于胸前

8双手背合并倒立于胸前

9双臂伸直

10双臂屈曲再伸直

活动双手指及对指

心前区无异常隆起凹陷，心尖搏动未见（或具体范围）。

心前区无异常搏动。

心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间，锁骨中线内1.0cm，范围直径2cm，未触及抬举样搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感。

MCL8-10cm，心脏左界在第II、III、IV、V肋间分别距前正中线2-3cm，3.5-4.5cm，5-6cm，7-9cm，心脏右界在II、III、IV肋间分别距前正中线2-3cm，2-3cm，3-4cm，心界无扩大。

心率60-100次/分，节律规整，第一心音无增强减弱，A2大于P2，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。

背部皮肤正常，胸廓无畸形

胸廓扩张度正常

双侧触觉语颤对称，无增强减弱。

双侧叩诊音对称，肺下界双肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度单侧肩胛下角线上6cm

双肺呼吸音对称，无增强减弱，未闻及干湿啰音，语音共振双侧对称，无增强减弱。

肋脊点，肋腰点压痛阴性，肾区叩痛阴性。

脊柱正常，无畸形。

颈椎，腰椎活动正常。

脊柱无压痛，叩击痛。

上肢关节活动正常

腹部

直视及蹲下平视

肠鸣音：

脐周偏右下腹。

血管杂音：

腹主动脉（脐上3-4cm），肾动脉（脐旁开2cm向上45°

双侧），髂动脉（脐旁开2cm向下45°

双侧）深压。

振水音：

听诊器体件上腹部偏右，右手冲击左上腹。

双下肢屈曲

腹部浅触诊：

一般自左下腹开始滑行触诊，S型移动。

深度1cm。

腹部深触诊：

左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，S型，深度大于2cm。

麦氏点：

右侧脐与髂前上棘连线中外1/3处，示指、中指垂直下压，问是否疼痛，静候片刻突然抬起。

观察表情。

肝脏触诊：

用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。

剑突下同法（自脐部开始）。

脾脏：

左手掌置于被检者左腰部第7～10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。

触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。

Murphy氏征：

左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情。

双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。

液波震颤：

左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指曲起叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。

肝颈静脉回流征：

右手压迫肝脏或上腹部30-60秒，观察颈静脉充盈（肝脏肿大时检查）

全腹叩诊音分布。

从左下腹开始，S型。

肝脏叩击痛、脾脏叩击痛，胃泡鼓音区叩诊。

移动性浊音：

从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；

然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；

嘱被检者向左侧翻身180°

，呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，如仍为浊音，则移动性浊音阴性。

其他：

腹壁浅反射，触诊腹股沟淋巴结及股动脉，听诊血管杂音（股动脉枪击音，杜氏双重杂音）

腹壁外形对称平坦，以腹式呼吸为主，未见腹壁静脉曲张，腹部皮肤未见皮疹、、色素沉着，未见腹纹、瘢痕，未见上腹部搏动及疝，脐部无隆起凹陷，无溢脓、无胃肠型及蠕动波。

肠鸣音4-5次/分，未闻及腹主动脉、肾动脉、髂动脉杂音，振水音阴性。

全腹柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，未触及包块，麦氏点无压痛、反跳痛。

肝脏肋下、剑突下未触及肿大，脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，

双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点无压痛，液波震颤阴性，肝颈静脉回流征阴性。

腹部叩诊呈鼓音，肝脏、脾脏叩击痛阴性，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性。

腹壁浅反射存在，腹股沟淋巴结未触及肿大，股动脉未闻及枪击音及杜氏双重杂音。

上肢

双上肢皮肤、关节、手指及指甲。

检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。

触诊左右滑车上淋巴结。

触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。

检查水冲脉时，用右手指掌侧紧握被检者左手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。

同法检查右侧。

检查左右上肢肌张力和肌力，肌力需查抗阻力能力及双侧是否对称。

肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。

双上肢皮肤无皮疹、脱屑，无疤痕，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣，关节无红肿、畸形，无杵状指、匙状指，甲床无苍白。

双上肢皮肤有弹性，滑车淋巴结未触及，双侧脉搏对称，无增强、减弱，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，毛细血管搏动征阴性。

双上肢各关节活动正常，双上肢肌张力、肌力对称，无增强减弱。

肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射存在，Hoffmann征阴性。

下肢

双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。

摸腘窝淋巴结，触诊胫骨前压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。

触摸两侧足背动脉。

检查左右下肢关节运动功能和肌力、肌张力。

左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征检查。

双下肢皮肤颜色正常，无皮疹、脱屑，无疤痕，无皮下出血，未见静脉曲张。

腘窝淋巴结未触及，双下肢无水肿，足背动脉双下肢可触及。

关节无红肿畸形，各关节活动正常。

双下肢肌张力、肌力对称，无增强减弱。

膝反射、跟腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征均阴性。

下肢关节活动度

下肢10个动作

1左下肢外旋内旋

2右下肢外旋内旋

3左下肢屈髋屈膝90度

4右下肢屈髋屈膝90度

5左下肢伸髋伸膝

6右下肢伸髋伸膝

7双下肢外展

8双下肢内收及交叉

9被检者跖屈，检查者用手抵抗

10被检者背屈，检查者用手抵抗

活动踝关节及脚趾

下肢关节活动正常

盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道谢。