医师执业注册申请审核表Word格式文档下载.docx

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6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

表1

姓名

性别

出身年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称

及登记号

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

表2

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

申请人签字：

表3

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间

及考核结

果）

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

年月日

上级主管

部门审批

意见

表4

卫生行政

执业机构及登记号

：

机构地址及邮编；

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二OO年月日

山东省卫生厅制

性别：

出生年月：

民族：

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：

本页内容由申请注册者本人填写；

承检医院须在体检者照片上盖医院公章

体重：

kg身高：

cm

血压：

kpa心率：

次/分脉搏：

次/分

药物史：

嗜好：

家族或遗传病史：

既往病史：

医师意见：

医师签名：

心：

肺：

肝：

胆：

脾：

胃：

肾：

精神、神经；

医师意见（初步诊断）：

头颈；

淋巴结：

四肢：

脊柱：

胸、腹：

乳房：

肛门：

泌尿生殖：

皮肤粘膜：

颅神经：

病理反射：

运动神经：

感觉：

五

官

科

视力：

左：

右：

眼底：

其它眼疾：

听力：

耳道：

鼓膜：

其它耳疾：

鼻粘膜：

鼻窦：

口腔粘膜：

咽喉：

扁桃体：

辅

助

查

血常规：

尿常规：

肝功：

乙肝表面抗原：

胸透：

心电图：

腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：

（各种辅助检查单粘贴于此栏）

结

论

主检医师签字：

年月日（承检医院公章）

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；

2、体检后此表交注册机关。

山东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

性别

出生年月

毕业学校

毕业时间

医学学历

所学系专业

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位