三级医院评审标准（2020年版）.docx

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三级医院评审标准

（2020年版）

三级医院评审标准（2020年版）说明

《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。

为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。

本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。

共设3节25条评审前置条款。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设74节240条监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质

控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评

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审综合得分中的权重不低于60%。

指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。

其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

第三部分为现场检查部分。

共设24节183条。

用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。

本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。

与前版实地评审内容354条相比较，此次进行了较大幅度压缩。

旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。

本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布的

《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。

手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。

第一部分 前置要求

l依法设置与执业

l公益性责任和行风诚信

l安全管理与重大事件

一、依法设置与执业

（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》

《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。

（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借

《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

（三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械

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监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。

（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。

（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。

（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。

（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。

（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制

毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。

（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。

（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。

二、公益性责任和行风诚信

（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。

（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重

违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。

（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。

（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。

三、安全管理与重大事件

（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。

第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据

l资源配置与运行数据指标

l医疗服务能力与医院质量安全指标

l重点专业质量控制指标

l单病种（术种）质量控制指标

l重点医疗技术临床应用质量控制指标

第一章 资源配置与运行数据指标

（数据来源：

卫生资源统计年报及相关报表）一、床位配置

（一）核定床位数

（二）实际开放床位数

（三）平均床位使用率

二、卫生技术人员配备

（一）卫生技术人员数与开放床位数比

（二）全院护士人数与开放床位数比

（三）病区护士人数与开放床位数比

（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比

三、相关科室资源配置

（一）急诊医学科

1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

（二）重症医学科

1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

（三）麻醉科

1.麻醉科医师数与手术间数比

2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

（四）中医科

1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

3.中医科护士人数与中医科开放床位数比

（五）康复医学科

1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.康复科医师人数与康复科开放床位数比

3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比

4.康复科护士人数与康复科开放床位数比

（六）感染性疾病科

1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例

4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例

四、运行指标

（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例

（二）开放床位使用率

（三）人员支出占业务支出的比重

五、科研指标

（一）新技术临床转化数量

（二）取得临床相关国家专利数量

第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）各省级相关数据收集系统

一、医疗服务能力

（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）

（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）

（三）DRG-DRGs组数

（四）DRG-CMI

（五）DRG时间指数

（六）DRG费用指数

二、医院质量指标

（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况

（二）患者住院总死亡率

（三）新生儿患者住院死亡率

（四）手术患者住院死亡率

（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率

（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率

（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断）

115个低风险病种ICD-10（2019v2.0）编码如下：

序

号

ICD-10

编码类目

病种名称

1

A18

其他器官的结核

2

B00

疱疹病毒[单纯疱疹]感染

3

B02

带状疱疹

4

B08

其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性

感染，不可归类在他处者

5

B18

慢性病毒性肝炎

6

C73

甲状腺恶性肿瘤

7

D13

消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤

8

D16

骨和关节软骨良性肿瘤

9

D17

良性脂肪瘤样肿瘤

10

D18

血管瘤和淋巴管瘤，任何部位

11

D24

乳房良性肿瘤

12

D25

子宫平滑肌瘤

13

D27

卵巢良性肿瘤

14

D36

其他和未特指部位的良性肿瘤

15

D50

缺铁性贫血

16

D69

紫癜和其他出血性情况

17

E05

甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）

18

E07

甲状腺的其他疾患

19

E10

胰岛素依赖型糖尿病

20

E11

非胰岛素依赖型糖尿病

21

G40

癫痫

22

G45

短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征

23

H02

眼睑的其他疾患

24

H1l

结膜的其他疾患

25

H25

老年性白内障

26

H26

其他白内障

27

H33

视网膜脱离和断裂

28

H40

青光眼

29

H81

前庭功能疾患

30

H91

其他听觉丧失

31

I10

特发性（原发性）高血压

32

I20

心绞痛

33

I47

阵发性心动过速

34

I70

动脉粥样硬化

35

I80

静脉炎和血栓性静脉炎

36

I83

下肢静脉曲张

37

I84

痔

38

I86

其