第九讲尿液化学检查文档格式.docx
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3.指示剂法：
一般指示剂多不易溶于水，配制指示剂溶液时，应先用少许碱液（如NaOH稀溶液）助溶后，再加蒸馏水稀释到适当浓度，以满足指示剂颜色变化范围，因为指示剂的解离质点状态与未解离质点状态呈现不同的颜色。
4.滴定法：
氢氧化物溶液浓度必须标准。
5.pH汁法：
应经常校准pH计，确保仪器在正常良好状态下检测。
（四）参考值
在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸性，多数尿标本pH5.5～6.5，平均pH6.0。
随机pH4.5～8.0。
尿可滴定酸度为20～40mmol/24h尿。
（五）临床应用
1.生理性变化
（1）尿液pH易受食物影响：
如进食含蛋白质高的食物过多或饥饿状态等，尿pH减低；
而进食过多的蔬菜、水果等含碱性物质较多的食品时，尿pH增高。
（2）进餐后尿pH增高：
机体每次进餐后，尿液的pH呈一过性增高，称之为碱潮。
（3）剧烈运动、饥饿、出汗、应激状态等生理活动，夜间入睡后呼吸减慢，体内酸性代谢产物增多均可使尿液pH减低。
许多药物也会影响尿液pH。
尿内含有大量脓、血或细菌污染，分解尿素可使尿液碱化。
2.病理变化
（1）尿pH减低：
见于①酸中毒、慢性肾小球肾炎、发热、服用氯化铵等药物时。
②代谢性疾病：
如糖尿病、痛风、低血钾性碱中毒（肾小管分泌H+增强，尿酸度增高）等。
③其他：
如白血病、呼吸性酸中毒。
（2）尿pH增高：
见于①碱中毒：
如呼吸性碱中毒。
②严重呕吐。
③尿路感染：
如膀胱炎、肾盂肾炎、变形杆菌性尿路感染，由于细菌分解尿素产生氨等。
④肾小管性酸中毒：
尿pH呈相对偏碱性。
⑤应用利尿剂、进食太多蔬菜、水果等。
3.观察尿液pH变化，指导临床用药，预防肾结石的形成和复发，减轻泌尿系统微生物的感染。
第二节 尿液蛋白质检查
（1）蛋白尿定义
正常人尿蛋白来源：
正常人尿蛋白约有200多种，主要有：
①小相对分子质量蛋白：
如微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶以及免疫球蛋白Fc片段等。
②大相对分子质量蛋白：
如Tamm-Horsfall糖蛋白及分泌型IgA等。
③中相对分子质量蛋白：
如相对分子质量为4万～9万的清蛋白，占尿蛋白总量50%左右。
（一）蛋白尿定义
尿液中蛋白质超过150mg/24h或超过100mg/L时，蛋白定性试验呈阳性，即称为蛋白尿。
1.尿蛋白定性试验：
为蛋白尿的过筛试验。
（1）试带法：
利用pH指示剂的蛋白误差原理。
本法对清蛋白较敏感，对球蛋白不敏感，仅为清蛋白的1/100～1/50，且可漏检本周蛋白。
尿液pH增高可产生假阳性。
本法快速、简便、易于标准化，适于健康普查或临床筛检。
（2）加热乙酸法：
为传统的经典方法，特异性强、干扰因素少。
能同时检出清蛋白及球蛋白尿，但敏感度较低，一般在0.15g/L左右。
本法能使含造影剂尿液变清，可用于鉴别试验。
（3）磺基水杨酸法：
又称磺柳酸法。
操作简便、反应灵敏、结果显示快，与清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本周蛋白等均能发生反应；
敏感度高达0.05～0.1g/L，因而有一定的假阳性。
被NCCLS作为干化学法检查尿蛋白的参考方法，并推荐为检查尿蛋白的确证试验。
2.尿蛋白定量试验
检查方法有：
沉淀法、比色法、比浊法、染料结合法、免疫测定法和尿蛋白电泳法等。
目前染料结合法、比色法应用较广泛，免疫法及尿蛋白电泳法具有更高的灵敏度和特异性，有很好的临床应用前景。
尿蛋白检测方法的选择：
对于进行现场快速检验，或初次就诊的门诊患者，采用试带法或磺基水杨酸法，基本可满足健康体检和疾病筛查的需要；
在疾病确诊后需要进行疗效观察或预后判断时，则需要配合加热乙酸法，必要时需进行尿蛋白定量和特殊蛋白质分析。
必须使用标准合格的试带，并严格按照注意事项操作（参见尿液分析仪及临床应用一章）。
2.加热乙酸法：
控制加酸量及盐类浓度，加酸过少、过多，导致远离蛋白质等电点时，可使阳性程度减弱。
如尿液盐类浓度过低，又可致假阴性，此时可加饱和氯化钠溶液1～2滴后，再进行检查。
3.磺基水杨酸法：
使用某些药物（如青霉素钾盐、复方新诺明、对氨基水杨酸等）及有机碘造影剂时，以及尿内含有高浓度尿酸、草酸盐或粘蛋白时，可呈假阳性反应。
此时，可通过加热煮沸后浊度是否消失予以鉴别。
4.考马斯亮蓝法尿蛋白测定：
应注意：
①考马斯亮蓝试剂易吸附在比色杯上，每次使用后应立即用甲醇或乙醇或水加适量丙酮洗涤，并最好用专用比色杯。
②试剂酸度对蛋白质测定影响较大，pH越高灵敏度越低。
③考马斯亮蓝试剂必须新鲜，否则对蛋白质结合能力下降。
④线性范围较窄。
5.注意方法间差异，加强质量控制用于尿蛋白定量的各种方法之间存在较大差异；
应尽力作到：
标本、试剂合格，操作规范，结果有可比性。
定性试验：
阴性。
定量试验：
<
0.1g/L；
或<
0.15g/24h。
1.生理性蛋白尿
（1）功能性蛋白尿：
见于剧烈运动后、发热、寒冷刺激、精神紧张、过度兴奋等，呈混合性蛋白尿，一般为2～3天后消退。
（2）直立性蛋白尿：
可见于站立时间过长、“行军性”蛋白尿等，多见于青少年，绝大多数无肾病证据。
（3）摄人性蛋白尿：
输注成分血浆、清蛋白及其他蛋白制剂，或进食过多蛋白质时，尿液中可偶然被检出尿蛋白。
（4）偶然性蛋白尿：
受白带、月经血、精液、前列腺液的污染，偶而出现假性蛋白尿。
（5）老年性蛋白尿：
与年龄低于60岁的人相比。
老年人蛋白尿的发生率增高。
这些人应每隔6个月，随访检查血压等，但总体预后良好。
（6）妊娠性蛋白尿：
妊娠时可有蛋白尿，但应注意随访。
若无症状者，尿蛋白持续1～2g/d或伴血尿时，则预后比暂时性或体位性蛋白尿者差。
2.病理性蛋白尿
病理性蛋白尿可分为：
（1）肾前性蛋白尿：
见于①浆细胞病：
如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞白血病等。
②血管内溶血性疾病：
如阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
③大面积肌肉损伤：
如挤压伤综合征、电灼伤、多发性肌炎，进行性肌肉萎缩等。
④酶类增高：
如急性单核细胞白血病尿溶菌酶增高，胰腺炎严重时尿淀粉酶增高等。
（2）肾性蛋白尿
1）肾小球性蛋白尿：
①肾病综合征：
蛋白尿以清蛋白为主，少量小相对分子质量蛋白，定性试验多数为+++～++++，定量试验常为3.5～10g/d，最多可达20g/d。
②原发性肾小球肾炎：
如急性肾炎、慢性肾炎、膜性肾炎、膜增生性肾炎、肾功能衰竭等。
③继发性肾小球疾病：
糖尿病肾病：
早期尿中即出现微量清蛋白，临床肾病期尿蛋白常>
0.5g/d。
狼疮性肾炎：
轻型损害时，尿蛋白多在+～++之间，定量为0.5～2g/d。
妊娠中毒症：
正常妊娠时，尿蛋白可轻度增高；
但妊娠中毒症者，尿蛋白多为+～++，严重时可达+++～++++，定量可>
5g/d。
2）肾小管性蛋白尿：
①肾小管间质病变：
如间质性肾炎、肾盂肾炎、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒等。
②重金属中毒：
如汞、镉、铋、砷、铀等，重金属类引起中毒性肾间质疾病。
③药物中毒：
某些抗生素如庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素等；
中草药类如马兜铃、木通等；
有机溶剂如苯中毒等。
④器官移植：
如肾移植排斥反应等。
（3）肾后性蛋白尿：
①泌尿、生殖系炎症反应：
如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎等。
②泌尿系结石、结核、肿瘤等。
③泌尿系邻近器官疾病：
如急性阑尾炎、慢性盆腔炎、宫颈炎、盆腔肿瘤等，泌尿系邻近器官炎症或肿瘤刺激。
第三节 尿液糖检查
正常人尿液几乎不含或仅含微量葡萄糖，一般尿糖定性试验为阴性。
尿糖定性试验呈阳性的尿液称为糖尿，葡萄糖是尿糖的主要成分，偶尔亦可见乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等。
葡萄糖是否出现于尿液中，主要取决于3个因素：
①血糖浓度；
②肾血流量；
③肾糖阈：
当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖。
把尿液中开始出现葡萄糖时的血浆葡萄糖（血糖）浓度水平，称为肾糖阈值（简称肾糖阈）。
1.班氏法：
利用葡萄糖的还原性，是传统尿糖定性试验方法。
本法是非特异性测定葡萄糖的试验，可检出多种尿糖，简便，但易受其他还原物质干扰，倾向于淘汰。
采用葡萄糖氧化酶法。
本法检测葡萄糖的特异性强、灵敏度高、简便快速，适用于自动化分析。
3.薄层层析法：
操作复杂、费时、成本高，多用于临床或基础研究，临床上一般情况少用。
试验前，必须首先煮沸班氏试剂，避免试剂变质。
维生素C可使其假阳性。
①避免假阳性：
假阳性可见于尿标本容器残留强氧化性物质如漂白粉、次亚氯酸等或低比密尿等。
②避免假阴性：
尿液含有高浓度酮体、维生素C、阿斯匹林；
使用氟化钠保存尿液；
标本久置，葡萄糖被细菌或细胞酶分解，可引起假阴性。
3.容器清洁：
不含氧化性物质入漂白粉、次亚氯酸，否则易导致班氏法假阴性而试带法假阳性。
4.高比密及高酮体尿：
可使试带法糖定性呈假阴性。
5.及时送检：
尿液必须信笺，若长时间放置，细菌繁殖等造成假阴性结果。
定量：
0.56～5.0mmol/24h。
尿糖检查，主要是作为糖尿病的筛检和病情判断的检测指标，但尿糖检查时，应同时检测血糖，以提高诊断准确性。
1.血糖增高性糖尿分为：
（1）摄入性糖尿：
①摄入增多：
摄入大量的糖类食品、饮料、糖液时，可引起血糖短暂性增高而导致糖尿。
②输入性增多：
静脉输注高渗葡萄糖溶液后，可引起尿糖增高。
（2）应激性糖尿：
由于情绪激动、脑血管意外、脑溢血、颅脑外伤等情况下，出现暂时性高血糖和一过性糖尿。
（3）代谢性糖尿：
由于内分泌激素分泌失常，糖代谢发生紊乱引起高血糖所致。
最常见的是糖尿病。
糖尿病：
①尿糖检测是糖尿病诊断、病情判断、治疗效果观察及预后的重要指标之一。
②尿糖与血糖检测关系：
糖尿病如并发肾小球动脉硬化症，则因肾血流量减低，肾小球滤过率减低，肾糖阈增高，此时尽管血糖已超过一般的肾糖阈，尿糖检查仍可呈阴性；
轻型糖尿病患者，其空腹血糖含量可能正常或轻度增高，尿糖检查亦可呈阴性，但进餐后2h，由于负载增高，可出现血糖增高，尿糖阳性。
因此，疑糖尿病时，应该同时检查血糖、尿糖、餐后2h尿糖，还应该进一步作糖耐量试验，以明确糖尿病的诊断；
对于糖尿病患者而言，尿糖检测无痛苦且廉价，因此，对于以饮食控制尿糖的患者，尿糖检查较为适用，但对胰岛素依赖的患者，尿糖检测结果与血糖的对应性较差，因而，宜用血糖监测患者的治疗。
（4）内分泌性糖尿：
①甲状腺功能亢进；
②肢端肥大症；
③嗜铬细胞瘤；
④Cushing（库欣）综合征。
2.血糖正常性糖尿
又称肾性糖尿。
出现糖尿的原因是由于肾小管对滤过液中葡萄糖重吸收能力减低，肾糖阈减低所致的糖尿。
如①家族性肾性糖尿：
如Fanconi综合征患者，空腹血糖、糖耐量试验均正常，但由于先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损，空腹尿糖则为阳性。
②新生儿糖尿：
因肾小管对葡萄糖重吸收功能还不完善所致。
③后天获得性肾性糖尿：
可见于慢性肾炎、肾病综合征，伴有肾小管损伤者。
④妊娠期或哺乳期妇女：
因细胞外液容量增高，肾滤过率增高而近曲小管的重吸收能力受到抑制，使肾糖阈减低，出现糖尿；
但如出现持久且强阳性尿糖时，应进一步检查原因。
3.其他糖尿
血液中除了葡萄糖外，其他糖类有：
乳糖、半乳糖、果糖、戊糖、蔗糖等。
如果进食过多或受遗传因素影响，体内糖代谢失调后，亦可使血液中浓度增高，易出现相应的糖尿。
第四节 尿液酮体检查
尿酮体（KET）是尿液中乙酰乙酸（占20%）、β-羟丁酸（占78%）及丙酮（占2%）的总称。
酮体是机体脂肪氧化代谢产生的中间代谢产物，当糖代谢发生障碍、脂肪分解增高，酮体产生速度超过机体组织利用速度时，可出现酮血症，酮体血浓度一旦超过肾阈值，就可产生酮尿。
1.试带法
基于传统的湿化学亚硝基铁氰化钠法而设计，是目前临床上最常用的尿酮体筛检方法。
检测过程简易快速，尤其适合于床边检验。
应注意不同试带对丙酮和乙酰乙酸的灵敏度不一。
2.湿化学法
（1）Rothera法：
在碱性条件下，亚硝基铁氰化钠可与尿中的乙酰乙酸、丙酮起反应呈现紫色，但不与β-羟丁酸起反应。
（2）Gerhardt法：
高铁离子（Fe3+）与乙酰乙酸的烯醇式基团发生螯合，形成酒红色复合物。
3.片剂法
基本原理为亚硝基铁氰化钠法。
细菌在体内外可导致乙酰乙酸的丢失；
室温保存，丙酮易丢失，密闭冷藏可避免挥发，但试验时标本应置于室温中恢复温度后再检测。
定性：
酮体（以丙酮计）170～420mg/L；
乙酰乙酸≤20mg/L。
（五）临床意义
尿酮体检查主要用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化疾病或状态的诊断，强阳性试验结果具有医学决定价值。
1.糖尿病酮症酸中毒：
①早期诊断：
糖尿病由于未控制或治疗不当，血酮体增高而引起酮症，出现酸中毒或昏迷，尿酮体检查有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断（尿酮体阳性），并能与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别（尿酮体阴性）。
但应注意，当患者肾功能严重损伤肾阈值增高时，尿酮体排出反而减低，甚至完全消失。
故当临床高度怀疑为糖尿病酮症酸中毒时，即使尿酮体阴性也不能排除诊断，应进一步检查血酮体等。
②治疗监测：
糖尿病酮症酸中毒早期病例中，主要酮体成分是β-羟丁酸（一般试带法无法测定），而乙酰乙酸很少或缺乏，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。
当糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比急性期早期增高，此时易造成对病情估计过重。
因此，必须注意病程发展，并与临床医生共同分析测定结果。
当多次检测尿酮体均为阴性时，可视为疾病好转。
③新生儿：
出现尿酮体强阳性，应怀疑为遗传性疾病。
2.非糖尿病性酮症者：
如应激状态、剧烈运动、饥饿、禁食过久、饮食缺乏糖类或为高脂肪，感染性疾病如肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐包括妊娠反应性、全身麻醉后等均可出现酮尿。
3.中毒：
如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。
服用双胍类降糖药（如降糖灵）等，由于药物抑制细胞呼吸，可出现血糖减低而尿酮体阳性的现象。
第五节 尿液胆红素检查
（1）概述
（5）临床意义
（一）概述
血浆胆红素有3种：
未结合胆红素（UCB）、结合胆红素（CB）和δ-胆红素。
成人每日平均产生250～350mg胆红素，其中，约75%来自衰老红细胞中血红蛋白的分解，另25%主要来自骨髓内未成熟红细胞的分解及其他非血红蛋白的血红素分解产物。
UCB不溶于水，在血中与蛋白质结合不能通过肾小球滤膜。
UCB入肝后在葡萄糖醛酸转移酶作用下形成胆红素葡萄糖醛酸，即为CB。
CB相对分子质量小，溶解度高，可通过肾小球滤膜由尿中排出。
δ-胆红素的反应性与结合胆红素相似，但它是未结合胆红素与清蛋白通过非酶促反应形成的共价结合物，通常在血浆中含量很低。
当血中CB增高，超过肾阈值时，结合胆红素即从尿中排出，尿胆红素试验可呈阳性反应。
1.重氮法
干化学试带法多用此原理，操作简单，且可用于尿自动化分析仪，目前多用此法作定性筛检试验，如果反应不典型，应进一步分析鉴定。
在尿液pH较低时，某些药物或其代谢产物如吡啶和依托度酸可引起假阳性反应；
尿兰母产生橘红色或红色而干扰结果。
VitC浓度达1.42mmol/L和亚硝酸盐存在时，可抑制重氮反应而假阴性。
2.氧化法
Smith碘环法最为简单，但灵敏度低，目前已很少使用；
Harrison法操作稍繁，但灵敏度较高。
胆红素在阳光照射下易转变为胆绿素，因此检测时应使用新鲜尿液标本，为避光宜用棕色容器收集标本。
VitC、亚硝酸盐和某些药物，可引起假阴性结果。
尿胆红素检测主要用于黄疸的诊断和黄疸类型的鉴别诊断。
1.胆汁淤积性黄疸
又称阻塞性黄疸，因胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素阳性。
可见于各种原因引起的肝内或肝外、完全或不完全梗阻。
如胆石症、胆管癌、胰头癌、原发性胆汁性肝硬化、门脉周围炎、纤维化及药物所致胆汁淤滞等。
2.肝细胞性黄疸
见于各种使肝细胞广泛损害的疾病，如急性黄疸性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。
因肝细胞损伤，致使肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能受损。
肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力减低，使UCB在血中浓度增高，但受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。
在病毒性肝炎黄疸前期，当血清总胆红素增高或黄疸不明显时，尿胆红素阳性为最早出现阳性的检测指标之一，阳性率达86%，因此尿胆红素的检测有利于病毒性肝炎的早期诊断。
3.溶血性黄疸
由于大量红细胞的破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合、排泄能力；
同时，由于溶血性造成的贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使UCB在血中潴留而引起黄疸。
但肝细胞将UCB转变为CB，并经胆管排泄均正常，因而血液中并无CB存在，故尿胆红素阴性。
溶血性黄疸可见于各种溶血性疾病。
4.先天性高胆红素血症
如①Dubin-Johnson综合征；
②Rotor综合征；
③Gilbert综合征；
④Crigler-Najjar综合征。
第六节 尿液尿胆原和尿胆素检查
本节要点：
（2）检测方法
（3）参考值
（4）临床意义
（5）质量控制
结合胆红素排入肠腔转化为尿胆原，从粪便中排出为粪胆原。
大部分UBG从肠道重吸收经肝转化为结合胆红素再排入肠腔，小部分UEG从肾小球滤过或肾小管排出后即为尿UBG。
无色UBG经空气氧化及光线照射后转变成黄色的尿胆素。
尿胆红素、UBG及尿胆素，俗称尿三胆。
由于送检的标本多为新鲜尿标本，UBG尚未氧化成尿胆素，故一般检查胆红素和UBG，又俗称尿二胆。
（二）检测方法
1.尿胆原：
①湿化学Ehrlich法：
UBG在酸性溶液中，与对二甲氨基苯甲醛（Ehrlich试剂）反应，生成樱红色化合物。
具体操作是：
于试管中加新鲜尿液5ml，加Ehrlich试剂0.5ml，混匀，室温下反应10min，在白色背景下，直持试管，从管口向管底观察反应的色泽，如为阴性，可直接报告；
如呈阳性反应，需将尿液稀释后继续试验，报告出现阳性的最高稀释倍数。
②试带法：
检测原理基于Ehrlich法。
UBG检测已成为尿分析仪试带法分析项目组合之一，用于疾病的尿筛检。
采用Ehrlich醛反应方法，可用于定性和定量。
2.尿胆素：
用湿化学Schleisinger法。
（三）参考值
尿胆原定性：
阴性或弱阳性（1：
20稀释后阴性）。
尿胆素定性：
（四）临床意义
UEG检查结合血清胆红素、尿胆红素和粪胆原等检查，主要用于黄疸的诊断和鉴别诊断。
（五）质量控制
1.尿胆原排出后易氧化为尿胆素，故应以新鲜尿作及时检查，否则导致结果假阴性。
维生素C等还原性物质易抑制Ehrlich法检测尿胆原。
2.如尿中含有结合胆红素，加Ehrlich试剂后显绿色，干扰尿胆原检测。
可加氯化钡溶液吸附胆红素，离心沉淀后上清进行Ehrlich试验。
3.尿胆原排出量每天波动很大，夜间和上午量少，于午后2～4h达高峰，同时尿胆原的清除与尿pH相关。
嘱患者服碳酸氢钠，碱化尿液，收集午后2～4h排出的尿液进行测定，可提高尿胆原检出的阳性率。
第七节 尿血红蛋白检查
血红蛋白为含血红素的色素蛋白，正常人血浆中含有50mg/L游离血红蛋白，尿中无游离血红蛋白。
当有血管内溶血时，红细胞破坏，血红蛋白释放人血液形成血红蛋白血症。
若血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆存在大量游离血红蛋白，当其量超过1000mg/L时，血红蛋白可随尿液排出。
其特点为外观呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色，隐血试验阳性。
1.湿化学法
常用邻联甲苯胺法、氨基比林（匹拉米洞）法等，操作简单，但试剂稳定性差，特异性较低；
尿液中混入铁盐、硝酸、铜、锌、碘化物等均可使结果呈假阳性；
尿液中含有过氧化物酶或其他对热不稳定酶也可呈假阳性。
2.试带法
基本克服了湿化学法试剂不稳定的弱点，但尿液中含有对热不稳定酶、尿液被氧化剂污染或尿路感染时某些细菌产生过氧化物酶，可致结果呈假阳性；
大剂量的VitC或其他还原物质导致假阴性；
甲醛可使反应假阴性，大量亚硝酸盐则可延迟反应。
试带法除与游离血红蛋白反应外，也与完整的红细胞反应，但在高蛋白、高比密尿液中，RBC不溶解，试带灵敏度减低。
3.胶体金单克隆抗体法
灵敏度高
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