中医门诊病历文档格式.docx

中医门诊病历文档格式.docx

《中医门诊病历文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医门诊病历文档格式.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：

既往体键。

体格检查：

℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

辅助检查：

血常规：

未见异常。

初步诊断：

中医诊断：

感冒

—风热

西医诊断：

急性上呼吸道感染

诊疗计划:

1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：

辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。

金银花9g连翘9g竹叶6g荆芥9g

牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g

桔梗12g芦根9g

水煎X3剂水煎服日一剂

3.不适随访。

医生签名：

咳嗽

咳嗽咳痰8天

入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。

℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

胸部平片：

双肺纹理增多增粗。

咳嗽

—风热犯肺

急性支气管炎

疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。

桑叶9g菊花9g杏仁6g连翘9g

薄荷3g桔梗12g芦根9g黄芩9g

水煎X3剂水煎服日一剂

医生签名：

胃痛

上腹胀痛2天

入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），上述病情无好转，今求诊我院。

℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。

血淀粉酶：

正常。

B超：

肝胆胰脾肾未见明显异常。

胃痛

—饮食停滞

急性胃炎

1.畅情志，清淡饮食。

消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。

山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g

茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g

厚朴9g槟榔9g

泄泻

入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），上述病情稍好转，今求诊我院。

℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。

粪便常规：

脓球（++）。

泄泻

—伤食

消食导滞，方取保和丸加减。

山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g

茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g

厚朴9g黄连5g

眩晕

反复头晕视物旋转2天

入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），上述病情稍好转，今求诊我院。

℃Bp130/80mmHg神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。

神经系统检查：

颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。

颅脑CT：

心电图：

眩晕

—痰浊上蒙

后循环缺血

燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。

半夏9g白术9g天麻9g陈皮9g

茯苓9g蔓荆子9g生姜3g甘草3g

热淋

尿频尿急尿痛3天

入院前3天不洁性交后，出现小便次数增多，日20余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），上述病情无好转，今求诊我院。

℃神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，无气过水音。

正常

尿常规：

WBC（+++）RBC（+）PRO（-）。

中医诊断淋证

—热淋

尿道炎

1.畅情志，得饮水。

清热利湿通淋，方取八正散加减。

木通9g萹蓄9g滑石9g车前子9g

大黄6g栀子8g瞿麦9g甘草3g