餐饮服务食品安全监管执法文书Word文档下载推荐.docx
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36．听证告知书
37．听证通知书
38．听证笔录
39．听证意见书
40．案件调查终结报告
41．重大案件集体讨论记录
42．行政处罚审批表
43．行政处罚决定书
44．送达回执
45．没收物品处理审批表
46．物品清单
47．行政处罚强制执行申请书
48．结案报告
49．案件移送审批表
50．案件移送书
51．撤案决定书
1.
餐饮服务许可申请书
申请人：
申请日期：
国家食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产（万元）
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目：
类型：
□特大型餐馆；
□大型餐馆；
□中型餐馆；
□小型餐馆；
□快餐店；
□小吃店；
□饮品店；
□食堂；
□集体用餐配送单位；
□其他：
备注：
□单纯火锅；
□单纯烧烤；
□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；
□西餐类制售；
□日餐类制售；
□韩餐类制售；
□工地食堂；
□学校食堂；
□幼儿园食堂；
□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；
□含裱花蛋糕；
□含生食海产品；
□冷热饮品制售；
附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□17.其他资料：
食品安全设施：
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日
2.
餐饮服务许可申请材料接收单
（ ）第 号
申请人（单位）：
地 址：
法定代表人（负责人） 职务：
邮政编码：
联系方式：
申请人（非单位）
姓名：
性别：
身份证号：
地址：
邮政编码：
委托代理人：
联系方式：
接受方式：
□来人 □来函 □网络 □其他：
申请项目：
所附资料：
申请人签名：
经办人签名：
年 月 日 年 月 日
注：
以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。
逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。
备注：
本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
3.
餐饮服务许可申请补正材料通知书
：
你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。
经审查，下列申请材料：
不齐全或不符合
法定形式，请于 年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。
签收：
（公章）
年 月 日 年 月 日
本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
4.
餐饮服务许可申请受理决定书
你单位关于 的申请，本机关已收悉。
根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。
本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。
（公章）
本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
5.
餐饮服务许可申请不予受理决定书
你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。
经审查，认为 ，根据《行政许可法》第三十二条第一款第 项规定，决定不予受理。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
（公章）
年 月 日 年 月 日
6.
餐饮服务许可现场核查笔录
核查地点：
核查时间：
核查记录：
核查结论：
□符合规定 □限期整改 □不符合规定
□整改后符合规定 □整改后不符合规定
当事人签名：
核查人签名：
年 月 日 年 月 日
本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
7.
餐饮服务许可延期通知书
由于 ，根据《行政许可法》第四十二条第 款规定，本机关将延长 日审批期限，于 年 月
日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。
特此通知。
（公章）
年 月 日 年 月 日
8.
不予餐饮服务许可决定书
本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为 ，不符合 规定。
根据 规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
9.
不予变更餐饮服务许可决定书
本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查，认为 ，根据 规定， 决定 不予变更。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
（公章）
年 月 日 年 月 日
10.
不予延续餐饮服务许可决定书
：
本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请，进行了审查，认为 ， 根据 规定，决定不予延续。
如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
年 月 日 年 月 日
11.
撤销《餐饮服务许可证》决定书
：
由于 ，根据《行政许可法》第六十九条和 规定，本机关决定，撤销 年 月 日 颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。
如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
（公章）
本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
12.
注销《餐饮服务许可证》决定书
：
由于 ，根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年 月 日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。
如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
（公章）
年 月 日 年 月 日
13.
注销《餐饮服务许可证》申请书
：
由于 ，特申请注销《餐饮服务许可证》，许可证号码 。
申请人签名：
年 月 日
本申请书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
14.
餐饮服务许可审批表
申请人：
事 由：
申请时间：
年 月 日
受理时间：
现场核查时间：
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日
15.
案件受理记录
案件来源：
□投诉/举报 □移送 □交办
投诉/举报人：
联系方式：
当事人：
受理时间：
年 月 日 时 分
案情摘要：
受理意见：
经办人签名：
年 月 日
负责人签名：
16.
立案报告
发案时间：
发案地点：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了
的规定，建议立案调查。
经办人签名：
年 月 日
，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。
负责人签名：
年 月 日
17.
现场检查笔录
（ ）第 号
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被检查人：
检查机关：
检查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
检查记录：
当事人签名：
执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
18.
监督意见书
被监督人：
法定代表人（负责人）：
地 址：
联系电话：
监督意见：
当事人签收：
（公章）
年 月 日 年 月 日
本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。
19.
责令改正通知书
你（单位）
的行为，违反了
规定，根据《行政处罚法》第二十三条规定，责令
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