制度上墙Word格式.docx

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6、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

7、手术室应保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理，根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化及时做出判断和处理，严格医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。

术中认真填写麻醉记录。

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。

并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

6、术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。

如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

预防保健科工作制度

1、协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。

2、积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

3、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。

做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。

4、指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。

5、负责本院职工的体检、保健工作。

建立并管理好职工病案。

6、保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

7、负责本院食品卫生监督管理。

针灸室工作制度

1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。

取针时注意防止漏针、断针。

3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。

治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

5、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

6、全面实施以病人为中心的护理服务。

7、护理质量控制工作：

7.1由主管临床的护理部副主任负责。

年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

7.2护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

7.3每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

7.4坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。

7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

8、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

9、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

10、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

早会制度

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。

开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1、早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5、传达各项会议主要内容。

6、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5、交班内容及要求，

5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

5.2交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

5.3接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

病房安全制度

1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期（无菌溶液，生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。

药剂科工作制度

1、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。

积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

药房值班工作制度

1、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。

2、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

3、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。

严禁非值班人员进入值班室。

4、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

5、值班人员都不得擅离职守。

在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

6、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。

发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

7、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

药库工作制度

1、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应，和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

4、特殊药品的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡和申购单，到指定的经营单位采购。

5、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。

在药品保管上实行“五专”即：

专人、专柜、专账、专册、专用处方。

6、应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。

7、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。

检查包装是否完整，有无药品批准文号、生产批号及有效期，有无生产合格证和产品质量检验报告。

产品质量检验报告应统一分类保管以备查。

严禁不合格药品、假药劣药进入内。

8、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：

手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。

应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

9、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

10、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。

11、药库禁止非库房工作人员入内；

严禁在库房内吸烟；

严禁在库房做与工作无关的事。

医学影像科工作制度

1、各项X线、CT、MRI检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。

急诊病人随到随检即时报告。

各种特殊造影检查，应事先预约。

2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

3、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。

特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

4、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

5、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要结合临床。

进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

6、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。

全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。

7、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。

工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

9、注意用电安全，严防差错事故。

X线机应指定专人保养，定期进行检修。

理疗科工作制度

1、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2、严格执行查对制度和技术操作规程。

治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。

疗程结束后，应及时做出小结，存入病历供临床科参考。

因故中断理疗，要及时通知理疗科。

3、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。

病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。

高频之所有机器应避免与地面接触。

超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。

大型超短波禁用单极法。

4、下班时，所有理疗器械一律切断电源。

治疗中病员不得触摸机器。

5、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。

要避免震动损坏。

理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

财务部工作制度

1、按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》，全院财务实行统一管理，建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制。

3、合理组织收入，严格控制支出。

凡是该收的要抓紧收回。

对各项开支实行预算管理。

对于临时必须的开支，应按规定的审批手续办理。

4、正确及时编制年度和季度的财务报表，办理会计业务。

按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报。

5、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理工作。

6、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。

原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。

一切空白纸条，不能作为正式凭据。

出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

7、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

8、财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

9、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。

出纳和收费人员不得以长补短。

如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。

10、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

收费处工作制度

1、收款员必须奉公守法，遵守财经纪律，不利用职权谋取私利，文明服务，礼貌待患，不和患者吵架。

工作尽职尽责，熟练掌握各项检查、治疗的收费标准，准确划价，如发现少收、漏收按丢款处理。

2、审核人员应加强对各种收据、收入日报等的审核，防止错收。

3、退费手续要完备。

退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。

对部分退费所剩金额，必须另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码。

4、每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日上交财务。

5、妥善保管好各种单据、现金和印章。

6、收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和会结算。

在对住院患者费用进行记账、算账、报账。

做到手续完备、内容真实、收费准确。

7、必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。

加强对收费系统安全性和稳定性的管理。

消防与安全管理制度

1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4、门卫、值班、巡查制度；

值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；

值班日记、巡查记录。

5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；

财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；

存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易然、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；

夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。