病例书写普外科Word文档下载推荐.docx

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自行口服“吗丁啉”，后到诊所输液治疗（具体不详）后腹痛无明显缓解，1小时前腹痛渐转移至右下腹并固定，为进一步诊治就诊于我院急诊，予血常规：

WBC：

21.0×

109/L，N0.857，B超示：

“肝回声致密，胆囊结石”，急诊以“腹痛原因：

急性阑尾炎”收治入院，病来患者精神、饮食、睡眠可，二便如常。

既往史：

自诉对“”过敏，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”传染病史。

否认手术外伤史，否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：

生长于原籍。

未到过疫区。

偶有吸烟、饮酒，否认药物嗜好。

否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认冶游史。

婚育史：

30岁结婚，育有一女，女儿及配偶均体健。

家族史：

否认家族性遗传病病史及传染病病史。

父母体健、兄弟、姐妹均体健。

体格检查

T37.1℃P88次/分R21次/分BP120/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作，步入病房。

全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。

全身各浅表淋巴结未扪及。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。

唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，胸骨柄无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。

外生殖器及肛门未查。

脊柱四肢关节无畸形，活动自如。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

腹平，未见胃肠型蠕动波，腹式呼吸减弱，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（－），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；

肠鸣音3-5次/分，结肠充气试验（+）。

辅助检查

检查日期项目结果

2011-08-03血常规WBC：

109/L，N0.857

2011-08-03腹部B超肝回声致密，胆囊结石

初步诊断：

1.急性阑尾炎；

2.胆囊结石。

鄢铭奎

2011-08-03，12：

00首次病程记录

患者，张东，男性，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”于2011年8月3日11时20分急诊入院。

一、病史特点：

1、男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。

2、1+天前患者无明显诱因突感上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，呕吐4次，每次量约20ml，呕吐非喷射性，为胃内容物，未见咖啡样物呕出，无放射痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无血便、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿等不适。

自行口服“吗丁啉”，到诊所输液治疗（具体不详）后腹痛无明显缓解，1小时前腹痛转移至右下腹并固定，为进一步诊治就诊于我院急诊，急诊以“腹痛原因：

3、自诉对“”过敏，余既往史、家族史无特殊。

4、查体：

T37.1℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg，心、肺无特殊，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（－），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；

5、辅查：

血常规：

109/L，N0.857；

腹部B超：

肝回声致密，胆囊结石。

二、初步诊断及诊断依据：

诊断依据：

1.病史:

男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。

2.查体腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy（－）。

3.辅查：

三、鉴别诊断：

1、胃、十二指肠溃疡穿孔：

患者多有消化道溃疡病史，突发的上腹剧烈疼痛，以剑下为主，逐渐蔓延至全腹，全腹压痛，腹膜炎表现，肝浊音界消失或缩小，腹透可见膈下游离气体。

2、急性胃炎：

患者多有饮食不洁史及服用非甾体药物等病史，饮食后上腹部疼痛，多伴腹泻及恶心、呕吐，可有发热等，查体上腹部疼痛，腹软，无反跳痛、无肌紧张。

WBC多升高；

CT及B超无异常。

四、诊疗计划：

1.积极完善相关辅查：

凝血功能、胸片、心电图、肝肾功；

2.积极术前准备，拟行急诊手术。

2011-08-0313：

10程永鹏主治医师查房记录

一，病史特点：

2、查体：

T37.1℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（－），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；

3、辅查：

二，诊断及诊断依据

诊断：

2.查体腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy（－），结肠充气试验（+）。

三，鉴别诊断

2、泌尿系结石：

表现为下腹突发性阵发性绞痛，并有反射至会阴部疼痛，解小便时可能有疼痛，患者查体：

肾区有叩痛或下腹沿输尿管径路有深压痛；

查小便常规示：

可见有红细胞，查泌尿系B超或腹平片一般可明确。

四，诊疗计划：

根据患者病史及查体及辅助检查，考虑诊断为急性阑尾炎，积极术前准备，急诊行阑尾切除术。

B超提示胆囊结石，见胆囊壁光滑，查体Murphy（－），提示胆囊无炎症表现，本次住院期间不处理胆囊结石情况。

2011-08-0315：

30

患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸等不适。

入院后完善相关检查：

胸片、心电图、凝血功能、血生化均未见异常，目前术前准备已完善。

殷琳星总住院医师查看患者后指示：

结合患者病史、查体及辅助检查，目前考虑诊断为急性阑尾炎，术前准备已完善，未发现手术禁忌，患者及家属同意并要求手术，可于今日急诊行阑尾切除术。

2011-08-0315:

45术前小结

患者姓名：

张东性别：

男年龄：

2011-08-03现住院第1天

简要病情：

查体：

T37.1℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张。

辅助检查：

胸片、心电图、凝血功能均未见异常。

术前诊断：

急性阑尾炎。

手术指征：

目前考虑诊断为急性阑尾炎，局部具有腹膜刺激征

拟施手术名称和方式：

阑尾切除术。

拟施麻醉方式：

连硬麻。

手术日期：

2011年8月3日16：

30时

术前准备：

术前禁饮食、术区备皮，阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。

术中注意：

注意保护切口，小心操作，仔细解剖，避免损伤周围重要血管、神经及肠管。

术后处理：

1、抗炎、止血、制酸、补液对症治疗，切口换药。

2、监测生命征。

2011-08-0318：

45手术记录

男年龄：

35岁职业：

2011-08-03手术日期：

2011-08-03

急性阑尾炎

手术名称：

阑尾切除术

手术医生：

殷琳星助手1：

麻醉方式：

连硬外

麻醉医生：

杨树香

切口：

右下腹麦氏切口长度：

5cm

发现病理：

术中见大网膜右下移位。

右髂窝淡黄色脓液约50ml。

阑尾盲肠前位，长约12.0cm,直径2.0cm，充血水肿明显，表面大量脓苔附着。

手术方法：

麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

取上述切口，切开皮肤、皮下逐层直至进入腹腔，止血护创，洗手探查。

见病理如上述。

吸尽右髂窝渗液，显露并提起阑尾，用弯血管钳在阑尾系膜根部无血管区戳一小孔，上两把止血钳钳夹阑尾系膜，于两钳间切断系膜并结扎稳妥。

在距阑尾根部约0∙5cm处盲肠壁上浆肌层荷包缝合，暂不结扎。

在距阑尾根部约0∙5cm处结扎并切断阑尾，残端以电凝刀烧灼粘膜。

将阑尾残端塞入荷包内并收紧缝线包埋残端，包埋满意。

“8”字缝合浆肌层加强。

以干净纱布将腹腔渗液蘸干。

查无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层关闭切口。

术毕。

术中出血少，麻醉满意，术后安返病房。

标本送家属过目后送病检。

术后诊断：

急性化脓性阑尾炎

手术者：

殷琳星

45术后首次病程记录

患者张东，男性，35岁，诊断为急性阑尾炎，于今日急诊在连硬外麻下行阑尾切除术。

行阑尾切除术毕。

手术顺利、麻醉满意，术中失血少，术毕安返。

术后予抗炎、止血、补液等对症支持治疗。

密观腹痛及各项生命征。

2011-08-0409：

00

患者术后第一天，诉切口疼痛，能忍受，肛门未排气排便，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐等不适，精神、睡眠可，小便正常。

T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP95/62mmHg神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，右下腹切口敷料清洁干燥固定好，全腹无压痛，肠鸣音弱，乙肝五项及HIV、梅毒抗体未见异常。

孟祥宁主治医师查看患者后指示：

患者术后，生命体征平稳，继续当前抗炎对症治疗，嘱患者多翻身活动，促进肠功能恢复，继续观察生命体征及腹部体征变化。

遵执！

2011-08-0509：

患者术后第二天，诉切口疼痛较昨日缓解，肛门已排气，未排便，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐等不适，精神、睡眠可，小便正常。

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，右下腹敷料清洁干燥固定好，切口换药，见切口皮肤对合可，局部无红肿，少许血性渗液，蘸干渗液，对合皮肤，酒精纱布湿敷，无菌纱布覆盖固定，全腹无压痛，肠鸣音可。

请上级医师查房指示下一步治疗计划。

30赵洪副主任医师查房记录

张东，男性患者，37岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。

右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张。

WBC21.0×

109/L，N0.857。

结合患者病史、查体、辅助检查及术中所见，目前诊断为急性化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎明确于昨日急诊在连硬外麻醉下行阑尾切除术。

目前术后第一天，赵洪副主任医师查看患者后指示：

患者术后恢复可，肠道功能已恢复，可停静脉用止血药物，嘱进流质饮食，可停一级护理，改为二级护理，继续头孢呋辛、甲硝唑抗炎，补液治疗，观察生命体征及切口愈合情况，及时予相应处理。

2011-08-0609：

患者术后第三天，诉切口无明显疼痛，昨日进流质饮食后无腹痛、腹胀等不适，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，精神、睡眠可，已排气、排便。

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹切口敷料清洁干燥固定好，全腹无压痛，肠鸣音可。

今日减静脉补液量，余治疗无特殊变化，继续观察病情。

2011-08-0709：

今日查房，患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，二便正常。

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹切口敷料清洁干燥固定好，切口换药，见切口皮肤对合可，局部无红肿，无渗液，常规消毒后，酒精纱布湿敷，无菌纱布覆盖固定。

全腹无压痛，肠鸣音可。

今日治疗无特殊变化，继续观察病情。

2011-08-0809：

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹切口敷料干燥固定好，全腹无压痛，肠鸣音可。

患者术后恢复可，目前病情平稳，体温正常，切口无感染征象，可停静脉用抗生素，饮食可，停输液，复查血常规待结果。

2011-08-0909：

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，右下腹切口敷料清洁干燥固定好，切口换药，见右下腹切口皮肤对合可，局部无红肿，无渗血、渗液。

未到拆线时间，复查的血常规：

未见异常。

病理：

。

患者及家属要求出院，请示上级医师后予办理出院，嘱注意休息，定期返院伤口拆线，门诊随诊。

2011-08-09，09:

00出院小结

出院日期：

2011-08-09

入院情况：

患者，男，35岁,因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。

T37.1℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg，心、肺无特殊，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及；

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；

肠鸣音3-5次/分。

术后病理：

阑尾：

急性化脓性阑尾炎并阑尾周围炎。

入院诊断：

诊疗经过：

入院后予完善相关辅查，积极术前准备，急诊于2011-08-03在连硬麻下行阑尾切除术，术中见大网膜右下移位。

术后予抗炎、补液等对症治疗，定期切口换药。

患者病情渐平稳，复查血常规及肝功能均正常，换药见切口愈合可，请示上级医师后于今日办理出院。

出院诊断：

1、急性化脓性阑尾炎；

出院情况：

患者无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸等不适，精神、睡眠可，二便正常。

生命体征平稳，神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，术区敷料干燥固定，未见渗血、渗液。

出院医嘱：

1、注意休息，定期返院伤口拆线；

2、门诊随诊。

主治医师住院医师鄢铭奎