儿童健康管理记录表文档格式.docx
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7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
（Apgar评分：
1min5min不详）
畸型 1无2有
新生儿听力筛查：
1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查：
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
吃奶量ml/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
大便1糊状2稀3其他
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼睛1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
胸部1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6其他
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1—8月龄儿童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中下
身长/cm
头围/cm
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
——
眼睛
1未见异常2异常
耳
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数（颗）
胸部
腹部
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
1对很大声音没有反应
2逗引时不发音或不会微笑
3不注视人脸，不追视移动人或物品
4、俯卧时不会抬头
1发音少，不会笑出声
2不会伸手抓物
3紧握拳松不开
4不能扶坐
1听到声音无应答
2不会区分生人和熟人
3双手间不会传递玩具
4不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
编号□□□-□□□□□
12月龄
18月龄
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
填表说明：
1、印制新表格时可在“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务：
请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
12—30月龄儿童健康检查记录表
月（年）龄
24月龄
30月龄
体重/kg
身长（高）/cm
耳外观
1通过2未通过
出牙/龋齿数（颗）
/
步态
—————
1无2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
小时/日
IU/日
1呼唤名字无反应
2不会模仿“再见”或“欢迎”动作
3不会用拇食指对捏小物品
4不会扶物站立
1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2不会按要求指人或物
3与人无目光交流
4不会独走
1不会说3个物品的名称
2不会按吩咐做简单事情
3不会用勺吃饭
4不会扶栏上楼梯/台阶
1不会说2—3个字的短语
2兴趣单一、刻板
3不会示意大小便
4不会跑
1无2有
指导
6其他
1合理膳食
24—36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
36月龄
3.传授按揉四神聪穴方法
3～6岁儿童健康检查记录表
3岁
4岁
5岁
6岁
身长/cm
体重/身高
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
3消瘦4发育迟缓
视力
1通过2未过
牙数（颗）/龋齿数
血红蛋白值*
其他
1不会说自己的名字
2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3不会模仿画圆
4不会双脚跳
1不会说带形容词的句子
2不能按要求等待或轮流
3不会独立穿衣
4不会单脚站立
1不能简单叙说事情经过
2不知道自己的性别
3不会用筷子吃饭
4不会单脚跳
1不会表达自己的感受或想法
2不会玩角色扮演的集体游戏
3不会画方形
4不会奔跑
1无
2肺炎次
6其他
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