各科门诊诊所技术操作规程Word文件下载.docx
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合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应转院治疗。
如有休克或休克先兆应先在急诊室应急治疗,待血压平稳后再转院。
疑为胃癌门诊难以确诊或确诊胃癌可以手术者应转院。
③起病急,有腹痛、呕吐、腹泻者,应根据病史、体征及大便常规检验,以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒,必要时进行碱性蛋白胨培养以除外霍乱。
重症者应转院治疗,不能排除菌痢及霍乱者,可留观察室诊治或邀请传染病专家会诊。
④原因不明的腹痛,如一般情况良好,症状较轻,经检查又无阳性发现,白细胞及分类正常,可予对症处理门诊随访。
如症状较剧、疑有外科或妇科情况者,应请外科或妇科会诊;
仍不能确诊者,留观察室观察或转院诊治。
⑤慢性腹泻患者,应重点询问腹泻特点及伴随症状,并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果,在除外慢性菌痢等后,酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查,以进一步确定病因。
轻症患者可在门诊检查。
待病因明确后作相应处理,重症患者则应转院进一步诊治。
⑥有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者,应询问有无肝炎接触史及输血史,查肝脏是否肿大或压痛,并验肝功能及、及等有关指标,以除外无黄疸型肝炎或慢性肝炎。
⑦腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块,再进一步检查其病因。
门诊难以确诊的腹水或包块可转院检查。
⑧黄疸患者应查尿三胆、肝功能,必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素,并结合体征区别黄疸性质。
肝外胆汁郁积转外科,病毒性肝炎转传染病院,其他肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等可酌情在内科门诊或转院诊治。
疑为肝昏迷早期的患者,须立即转院抢救。
()呼吸系统疾病:
①咯血患者应着重心肺体检,可予胸部线检查,留痰查耐酸杆菌及癌细胞,疑为肺癌者可予纤维支气管镜或检查。
少量咯血者可在门诊处理观察;
中等量以上的咯血须转院治疗。
②细菌性肺炎轻者可在门诊治疗,重症肺炎应转院治疗。
处于休克状态者,应先在急诊室应急处理,血压平稳后再转院。
③自发性气胸患者宜住院治疗。
张力性气胸或显著呼吸困难者,应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后,再转院。
④支气管哮喘患者,如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者,宜入院治疗。
一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐凝、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。
同时可给予祛痰药。
成人首次发作者须注意除外心源性哮喘;
有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸;
并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。
⑤胸腔积液患者,应首先查明积液性质。
若为脓胸或血胸,则请胸外科会诊处理;
其他住院诊治。
()心血管系统疾病:
①心力衰竭:
)各种心脏病患者,如有呼吸困难、心悸、发绀、水肿等明显心力衰竭表现,应优先就诊。
心力衰竭,心功能ⅢⅣ级者应住院治疗。
急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理:
给氧;
静注或肌注呋塞米(速尿);
酚妥拉明加入葡萄糖缓慢静注(,并观察血压变化);
神志清楚者可用盐酸吗啡皮下注射;
毛花甙丙加入葡萄糖缓慢静注(),待症状稍缓解,立即送入病史抢救。
慢性心力衰竭者,可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。
)洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史,结合病情选定制剂,应详记药名、用法、剂量,以便查考,并注意随访、复诊。
)根据病情选用利尿剂,用药不宜过久,注意补钾,以免引起电解质紊乱;
宜每周复诊次。
②冠状动脉粥样硬化性心脏病:
)多为岁以上患者,如有阵发性心前区疼痛或心律失常,应查心电图、运用试验、血脂等以明确诊断。
)心绞痛发作不频繁,程度较轻,或偶发早搏、或房颤而室率不快者,可在门诊治疗,多源性多发性室性早搏应住院治疗。
频繁严重的心绞痛发作,常为心肌梗死的先兆,应及时入院治疗。
)疑有急性心肌梗死者,应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断,并及时严格卧床休息,吸氧,应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡皮下注射或哌替啶(度冷丁)肌注,或罂粟碱肌注,含服硝酸甘油。
有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者,予利多卡因静注。
必要时可用重复次。
早搏消失后改用利多卡因葡萄糖液,以静滴,待病稳定后视情转院;
如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者,应就地抢救,防止突然死亡。
如出现室颤,用除颤器除颤;
心室率过慢或传导障碍者,静注阿托品或静滴异丙肾上腺素;
出现三度房式传导阻滞、双侧束支传导阻滞时,应用临时起搏器起搏;
待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后,方可由医师护送去转院。
③心肌疾病:
患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现,应作心电图、超声心动图、摄心脏线片,以明确诊断。
门诊不能确诊者,宜住院检查。
④高血压病:
)凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验,胸部线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等,以明确病因。
)高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者,应予住院治疗。
)舒张压持续在()以上,有眼底出血、视乳头水肿者,应及时住院治疗。
)一般的高血压病患者可在门诊治疗。
指导其服降压药及合理安排生活与工作。
()泌尿系统疾病:
①凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者,应检验尿常规。
必要时组中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等,以求明确诊断。
②急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者,应住院治疗。
③慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者,一般可在门诊治疗观察,并应定期检查肾功能。
肾盂肾炎患者,应注意检查有无尿路畸形或梗阻。
④血尿患者,应着重考虑泌尿系结核、结石肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。
根据病史、体检情况。
可查血沉、尿常规、肾功能、腹部线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等,必要时请泌尿外科会诊。
()血液系统疾病:
①贫血患者,应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定,骨髓检查(包括细胞外铁和铁粒幼细胞)及尿、便常规检验,以明确病因。
贫血严重或病因不明者,应住院治疗。
一般贫血患者,可在门诊治疗观察。
②出血患者,除检验血常规外,应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查,以明确病因。
出血症状显著者,应住院诊治。
③白血病及粒细胞缺乏症,应住院治疗。
缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。
④表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者,除检验血常规外,应作淋巴结穿刺涂片检查及(或)淋巴结活组织检查以明确诊断。
重症患者应住院诊治。
()代谢及内分泌系统疾病:
①一般糖尿病患者可在门诊治疗。
重症者应住院治疗,待症状稳定后可在门诊继续治疗,注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。
并发酮症酸中毒者应住院。
糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理,待病情允许,尽早转院。
②一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗,重者转院。
垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者,应住院检查。
()中毒:
①凡遇急性中毒患者,不论其神志是否清醒,均应留下陪送人员咨询有关病史。
必要时应保留呕吐物备查。
②体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况,然后进行全面检查,以便及时作紧急处理。
③维持呼吸及循环功能,如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。
心跳骤停者,应立即采取复苏措施。
④根据毒物性质及进入途径,分别采取相应措施,迅速清除毒物,并给予解毒剂,情况严重者经急救处理后转院。
⑤精神狂躁者或神志清楚繁荣自杀患者,应细心观察,注意患者举动,防止再发生意外。
外科门诊技术规程
一、门诊一般诊疗常规
二、外科门诊诊疗工作
、详询病史,细致检查。
尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。
对复杂病例,可根据初诊印象进行有关的特殊检查,包括检验、线、放射性核素、超声、内镜、及活体组织检查等,务求早期确诊,为进一步诊治提供必要依据。
、涉及其他专科的疾病,应及时请有关专科医师会诊。
、诊断确定后,须在门诊治疗者,应作出治疗计划(如理疗、药物治疗、门诊手术等)及具体安排(如疗程、药物用量、手术日期、人员等)。
、外科门诊常见疾病处理注意事项
()疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染。
如全身症状较轻,一般可在门诊治疗;
如炎症已局限形成脓肿者,应及时切开引流,亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗;
对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者,应及时住院治疗。
()深部脓肿及特殊部位的脓肿(如腘窝、肘窝、腹股沟等部位),在切开引流前应先穿刺或超声检查,除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。
如有困难应住院治疗。
()体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术,如门诊治疗有困难时,应住院手术。
疑有恶性可能者一般应住院治疗,有时亦可先作活检,确诊后尽早住院。
()便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查,以免遗漏直肠肿瘤。
对痔、肛裂、肛瘘等一般可在门诊治疗。
较为严重的环形混合痔、复杂肛瘘及病变性质不能确定者,应住院进一步诊治。
疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。
通过结肠镜摘取息肉时,基底部应仔细电灼止血,取下之活组织应送病理检查。
()遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者,应警惕食管肿瘤的可能性,可作食管线钡餐检查及食管镜检查等。
()对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者,如疑有转移癌可能时,除作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。
()疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者,应反复作痰、尿的脱落细胞学检查,必要时线摄片或纤维内镜检查等。
()门诊手术要严格掌握适应证。
一般以局麻为宜。
手术后固定包扎必须有效,并向患者讲明注意事项,如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。
填写预约单嘱患者按时复诊。
手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。
术后应注意血压、脉搏、有无创口出血等。
如有特殊情况。
应及时复诊或留观察室观察。
、外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。
对外科急症的处理,除见各科常规有关章节外,应特殊注意下列各点。
()休克及出血:
凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等,即为休克的征兆,应立即采取急救措施。
①立即建立静脉通道,留取标本,检验血型。
配血及有关各项准备工作,必要时安放留置导尿管,记录每小时尿量。
同时迅速补充血容量,根据检测指标随时调节输液的量和速度(参见第十三篇)。
②给氧及合理应用血管活性药物。
③对严重休克或休克长达以上者,应注意及心、肾、肺、脑等并发症,做好抗凝疗法、气管内插管、心肺复苏等准备。
④询问病史,进行必要的检查,尽快查明休克原因。
如有明显的外出血,应立即止血包扎,疑有内脏破裂大出血时,应立即作体腔穿刺证实,并应在输血的同时即送手术室。
如出血性休克急剧加重,虽经输血仍无好转,常表示内出血速度很快,应立即进行探察手术止血。
⑤休克患者原则上待血压回升后尽早住院,如病情不允许搬动,应在原地请有关专科医师协同抢救。
()创伤:
创伤往往为多发性,必须作全面检查以免遗漏。
①颅脑损伤:
)伴有休克时应即查明原因,积极处理。
)注意神志改变,瞳孔大小,肢体活动情况,以及脉搏、呼吸、血压等,并准确记录,如出现颅内血肿征象,应立即手术。
)保持呼吸道通畅。
)有头皮裂伤者,一般须作清创缝合。
②腹部创伤:
有内脏损伤、急性腹膜炎表现时,应立即住院,若有休克应同时予以处理。
有内脏脱出者,应用无菌生理盐水纱布及棉垫覆盖后再护送住院,严禁将脱出的内脏复纳入腹腔。
③胸部创伤:
伴有休克者应迅速查明原因,特别要注意有无大量血胸、张力性气胸或开放性气胸、急性心包填塞等。
抗休克治疗的同时,应检查与处理其他合并损伤。
④尿道损伤:
可先试放导尿管,如能放入并有尿液流出,则须留置并妥为固定;
如不能将导尿管放进膀胱,切勿勉强或盲目放置以免造成新的损伤应收入院治疗。
⑤烧伤:
对四肢轻度小面积烧伤,可立即将局部浸入冷水中左右,以减轻组织损伤,然后敷以乙醇纱布或其他有效的中西药物,并包扎。
必要时给予镇痛剂。
中、小面积烧伤均应住院治疗,检查时须严格遵循无菌原则。
小儿对烧伤反应差,其Ⅱ度烧伤时即应住院。
()急腹症:
①详询腹痛发生的时间、部位、性质、程度、是否放射及有无呕吐、腹泻或便秘、排尿异常等。
女性患者应询问月经史、妊娠史。
过去有无腹部手术史或腹股沟疝史,有无结核、消化性溃疡、黄疸、肠寄生虫、痢疾等病史。
②进行全面体检。
注意全身一般情况,如体温、脉搏、呼吸、血压、卧姿、痛时表现等。
详查腹部,注意检查腹股沟部及阴囊,并作直肠指诊。
除外肺炎、胸膜炎、心脏疾病、脊髓神经疾患等。
③查血、尿常规。
疑有急性胰腺炎时应查血、尿淀粉酶。
疑有内出血时应测血红蛋白、红细胞比容及血型,有腹泻或便血时,应作大便常规检查及直肠指诊。
④疑有肠梗阻、消化性溃疡穿孔或泌尿系结石时,应作腹部线检查。
疑有肠套叠或乙状结肠扭转时,可作钡餐低压灌肠检查。
小儿肠套叠,早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位;
如复位失败应及早住院手术治疗。
急腹症早期应慎防误诊。
对腹部阵发性绞痛,一时难以确诊者应予留院观察或住院。
⑤幼儿腹部检查不合作时,可酌予镇静剂地西泮(安定)、水合氯醛或苯巴比妥钠,待安静后再检查。
⑥急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者,在检查的同时应进行必要的处理,如防治休克,纠正脱水几电解质紊乱,应用抗生素,防止腹胀等。
在未曾确诊或决定治疗方案之前,切勿轻易给吗啡类止痛剂。
()骨折:
①凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折,首先应检查有无休克,有休克者应积极抗休克。
同时判定有无合并伤,尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。
对危及生命的合并伤,应优先处理,病情稳定后再处理骨折。
检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速(尤其是在大批患者来诊时),并按一定顺序进行。
搬动患者前应予临时固定;
已经急救固定者,不可随意移去固定物,但对不合要求者应及时予以纠正。
②对开放性骨折,应在急诊室用无菌敷料包扎及固定,注射破伤风抗毒素,情况允许时送手术室进行清创缝合;
对严重创伤患者,应预先通知手术室作好准备,并酌情配血、输液或输血。
有休克者,使血压回升>()时方可搬动。
对骨折端哆出体表者,切勿任意复位,只用无菌敷料包扎,然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。
③临时固定须注意:
)选用长度和宽度较适合的夹板;
)骨折上下端关节均需固定;
)皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤;
)患肢应抬高(一般超过心脏平面),注意观察伤肢远端血运,如有发绀、肿胀、疼痛等,应适当放松固定物。
④可在门诊处理的骨折、小儿青枝骨折、桡骨远端骨折、腕踝部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外,尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤,如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。
经妥善处理后应详细交代注意事项,并预约内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。
如有石膏过紧或疼痛剧烈等,可随时复查。
皮肤科门诊工作常规
二、皮肤科门诊诊疗工作
、初诊患者应详细询问病史并作全面体检,复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。
、详细记录病史,确切地描述皮疹的特征,体检时应让患者充分暴露病部位,注意光线和室温,男医师检查女患者时应有第三者在场。
、对疑难或危重患者应根据病情决定是否收治入院。
、涉及其他专科疾病,应及时请有关专科会诊。
、凡需带药回去使用者,应将用药方法及注意事项详细向患者交代清楚,必要时应予示范。
、诊断明确后,须在门诊治疗者,应做出诊疗计划,激光冷冻等特殊治疗应做好具体安排。
儿科门诊工作常规
向患儿家属交代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。
、检查患儿后应洗手,发现传染病时应按消毒隔离常规处理,并按规定填写传染病报告卡片。
、病情危重者,应简化诊断步骤,迅速给予抢救。
、凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患儿,应及时复诊,观察反应与调整剂量。
二、儿科门诊诊疗工作
、初诊患儿应详细询问病情及全面检查,合并营养缺乏症者,应询问喂养史及生长发育情况,幼婴及新生儿要问分娩史(有无产伤、窒息)、生长史、传染病接触史及预防接种史。
复诊时如病情好转又无其他变化,可重点复查。
如病情复杂,须全面检查。
、小儿腹泻病,应向家长详细交代饮食治疗的具体措施,注意大便次数及性质的变化、呕吐情况及精神状态等,防止病情加重。
同时须注意除外急性菌痢。
疑为小儿肠炎者,应争取在治疗前送大便做致病性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌等培养,如有条件可行肠道病毒抗体或行轮状病毒电镜检查者,应住院治疗。
、一般肺炎患者可在门诊治疗,内无效者应转院。
婴幼儿肺炎、毛细支气管炎、重症肺炎、新生儿肺炎,或合并肺大泡、肺不张、肺脓肿或心力衰竭等并发症者,应立即住院。
、上呼吸道感染、支气管炎及哮喘性支气管炎,门诊治疗不见效的患者,应住院治疗。
、急性肾炎及肾盂肾炎患者,应予住院治疗;
但病情较轻、血压正常、尿常规变化不大、浮肿轻微或发病已周以上而病情较稳定者,可在门诊治疗,定期复查;
并向家长说明应卧床休息、低盐或无盐饮食等注意事项。
并发高血压、高血压脑病、心力衰竭和急性肾衰者,应立即送急诊室急救后转院。
、先天性心脏病准备行心导管或心血管造影检查者,急性心肌炎,心脏病并发心衰者,活动性风湿病或疑有感染性心内膜炎者,心脏病合并其他较重感染或发热原因不明者,应予住院诊疗。
、贫血患儿,应检查血常规、血小板、红细胞比容、网织红细胞计数,尿及便常规;
并详询病史,查明原因,进行治疗。
重症贫血或原因不明者,应住院诊疗。
、出血、溶血性疾病病情不重者,可在门诊查血常规及有关出血、凝血或溶血机制的有关检验,然后考虑入院检查治疗;
重症应急处理。
、急性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜患者,应住院治疗,待症状缓解,病情稳定后,可在门诊继续治疗。
、黄疸患儿应考虑病毒性肝炎的可能,高度疑似者应转院。
新生儿黄疸排除生理性黄疸者,应予住院诊治。
、肠蛔虫病、蛲虫病患者可在门诊治疗。
蛔虫性肠梗阻时可请外科会诊。
其他如绦虫病及较重的钩虫病患者确诊后入