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三、供应室安全管理制度

（一）工作人员必须树立安全第一的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。

各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。

（二）凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气体、液体，必须做好职业防护：

隔离衣、口罩、手套、防护镜等。

（三）清洗机、水处理机、灭菌器等设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。

（四）压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。

（五）低温灭菌器应有专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。

取放物品时应戴口罩和手套；

满或空的气体罐应有标识，每班交接。

（六）搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。

（七）工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。

四、供应室物品回收制度

（一）不在诊疗场所对污染的器械、器具和物品进行清点，采用密封方式回收，避免反复装卸。

（二）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具、何物品，使用者应双层密封包装并注明感染性疾病的名称，由供应室单独回收处理。

（三）在去污区清点物品时，发现缺物少件的，有使用科室负责，（清点完后半小时以内，电话通知科室）；

在检查包装区发现缺物少件的由供应室负责。

（四）污染布类不再回供应室，有洗衣房负责回收处理。

五、供应室质量控制与追溯制度

（一）建立健全规范的操作过程、质量控制与可追溯机制。

供应室对影响灭菌效果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追溯。

（二）物理监测不合格的物品不得发放，应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

（三）包外化学监测不合格的物品不得发放，包内化学监测不合格的物品不得使用，应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

（四）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。

生物监测合格后，无菌物品方可发放。

（五）生物监测不合格时，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格的原因，改进后生物监测

连续三次合格后方能使用。

（六）灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；

如不合格，处理方法同第五条。

（七）灭菌监测：

在容器中央及容器的角落或至少两个对角或最隐藏部位，放入包内化学指示物，包外贴化学指示胶带，标识齐全清晰、灭菌合格后，方可发放，记录详实。

（八）对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便追踪观察。

（九）器械使用后做初步处理方可交给器械供应者并签字。

供应室工作人员执行WS310.2-2009《清洗消毒及灭菌技术操作规范》，全程

进行严格的质量控制。

六、供应室设备管理制度

（一）可使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；

检查、记录设备的日常使用保养、运行情况。

（二）严格执行操作过程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。

非本科室工作人员不得随便操作。

（三）消毒、灭菌设备要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。

（四）设备在使用保修期内，科室要对设备全面测试，发现问题，立

即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期内。

（五）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅的操作人员，应由国家相关部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。

（六）科室在操作维修保养时发现设备出现故障，应及时申请维修，确认设备达到要求后方可使用。

（八）设备的维护与保养应遵守生产厂家的使用说明或指导手册，对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。

（九）设备科每月对科室使用的消毒灭菌设备进行检查，发现问题及时纠正。

（十）医院感染管理科随时及每月，对消毒、灭菌质量进行检查。

七、供应室消毒隔离制度

（一）供应室严格按照WS310.1要求布局，严格区分污染区、清洁区、无菌区。

各区标识醒目，区域间有实际屏障。

人流物流路线按有污到洁的顺序进行，不得逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。

（二）工作人员着装整洁、换鞋入室、按照要求洗手，必要时穿防护服、戴手套、口罩，严格遵守各区操作原则。

（三）熟练掌握各类物品的清洁、消毒、灭菌技术及各类物品的性能、保养方法与使用范围。

（四）认真执行查对制度，各种物品要包装完整，注明名称、灭菌有

（五）灭菌与未灭菌物品分别定点放置，未经灭菌的物品绝不外发。

下送下收车洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（六）工作人员遵守标准预防的原则和操作规程。

凡被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械和物品按照WS310.2中的要求处理，解除污染物品后必须洗手。

（七）有条件的应安装层流净化装置，保持无菌物品存放间空气的净化，空气菌落≤200cfu/m³

;

检查包装及灭菌区空气菌落数≤500cfu/m³

；

一次性无菌物库房空气菌落数≤500cfu/m³

。

（八）无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，保持室内卫生。

进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。

室内专门存放无菌物品，固定放置，每月一次环境卫生学监测。

（九）下送下收车分开放置，分开使用，每天对下送下收车进行清洗消毒处理。

清洗用具如：

拖把、盆、抹布等分区专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。

（十）无菌物品一经发出，若要再放回无菌室，必须再次做灭菌处理。

八、供应室监测制度

（一）一般要求

1、应专门负责质量监测工作。

2、应定期对清洁剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、进行质量检

查，检测结果应符合WS310.1的要求。

3、应定期进行监测材料的质量检查，包括卫生部消毒产品许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。

自制测试包标准应符合《消毒技术规范》和WS310.3的有关要求。

4、按照以下要求进行设备的检测与验证

（1）清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。

（2）压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验。

（4）低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。

（二）压力蒸汽灭菌器的检测

1、工艺检测：

每锅检测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌日期，灭菌操作者签名等项。

2、化学监测：

灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察到包内的，化学指示卡只放包内即可。

3、生物监测：

生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后

必须进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；

预真空

压力蒸汽灭菌器进行B-D测试并重复三次，连续三次合格后，灭菌器方可使用；

投入使用后每天进行B-D测试。

对拟采用新的包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物

监测，合格后才能使用。

（三）对器械、物品、清洗质量的检测

1、日常监测：

每日采用目测或用带光源的放大镜对清洗后的器械、物品进行检测，做到清洗后的器械表面及关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2、定期抽查：

每月至少抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。

（四）对消毒质量的检测

1、湿热消毒：

监测记录每次消毒的时间和温度。

2、化学消毒：

根据性能定期检测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。

3、消毒效果监测：

消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次监测3-5件有代表性的物品。

（五）对灭菌质量的检测

1、物理监测和包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放；

包内化学监测不合格的物品不得使用，并分析原因进行改进，直至监测合格。

2、生物监测不合格时，通知相关科室不得使用，并尽快召回上次监

测合格以来所有尚未使用的物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。

3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。

4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。

（六）环境微生物监测

1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。

2、每月对消毒供应中心物体表面进行监测一次。

3、每月对消毒供应中心工作人员的手进行监测一次。

4、每月对使用中的灭菌剂及使用中的含氯消毒剂监测一次。

以上各种监测，均需做好记录被查。

九、器械管理制度（包括外来器械）

（一）消毒供应中心所准备的各种器械，必须符合《医疗器械监督条例》第26条规定：

医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准消证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

（二）外来器械使用前，需求科室应向医务部提出申请，并征得手术室同意后方可使用。

外来器械厂家应相对固定，便于使用和管理。

医院相关部门应将同意使用的器械商家以文字形式通知消毒供应中心被查。

（三）器械提供部门应协助完成器械的清洗管理工作，消毒供应中心负责监管。

器械提供部门应将提供的器械清单并附相应器械的图片提供

给消毒供应中心备存。

（四）外来手术器械应在手术前24h送到消毒供应中心回收清洗间。

消毒供应中心清洗后，有器械商清点，并在清单上签名，完成本包器械完整性的确认，再由消毒供应中心工作人员负责规范包装，送灭菌（清单一试两份，一份放包内供手术核对，一份留存）。

（五）消毒供应中心负责对外来器消毒供应中心不负责器械商提供器材在临床的使用程度。

器械商必须提供规范、符合《医疗器械监督条例》第26条规定、无锈、无蚀、性能正常的器材，对需要特殊清洗或灭菌的器材必须清洗前与消毒供应中心接收工作人员交接清楚，否则引起起的损失有器械商自行负责。

（六）消毒供应中心接收人员有权拒绝接收不合格的器械既不规范的包装容器，灭菌包裹重量不能超过7公斤，超重大包请分包包装。

（七）对植入性器械必须填写植入性器械申请表，包装完毕后交给消毒员核对签名，并按照植入性器械流程完成监测工作。

消毒供应中心通知需求科室及时取走监测合格的器械，并保存好植入性器械登记单备查。

（八）器械商及时按照医院规定的标准缴纳清洗、灭菌、监测等费用。

（九）一次性使用的医疗器械，按照购置标准，严格购置使用，不得重复使用，使用过的，应按照国家相关规定集中处理，并做好记录。

十、职业安全防护制度

（一）工作人员发现职业伤害和医院感染时，应及时报告医院感染管理科和医院职工保健部门。

（二）应定期查体，进行必要的免疫接种。

（三）在进行消毒时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

（1）热力灭菌：

压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及灼伤事故。

（2）采用紫外线消毒时避免对人体的直接照射。

（3）采用气体化学消毒时，应防止有毒有害气体的泄漏。

（4）使用液体化学消毒时，应防止过敏和对皮肤、粘膜的损伤。

（5）处理锐利器械和用具时，应采取有效的防护措施，以避免对人体的伤害。

（四）为医务人员备齐并提供必要的防护措施。

（五）各类人员均应严格执行医院感染制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开公共区域时应及时摘掉手套，并认真洗手。

严禁工作人员穿工作服进入食堂和会议室。

（六）严格执行各环节个人防护流程，防止艾滋病等经血液传播性疾病的感染。

十一、供应室查对制度

（一）回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

（二）配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、配制方法应配置的浓度和注意事项等。

（三）包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合要求。

抢救包、手术器械包必须经两人核对并签名后方能封包。

（四）消毒灭菌查对，装锅前：

查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。

装锅后：

查压力、查温度、查时间、查浓度。

出锅时：

检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上签名。

（五）发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。

感染。

（六）物资入库必须查对：

查厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期。

十二、去污区工作制度

（一）严格遵守消毒隔离制度。

（二）穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。

（三）做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。

（四）严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。

（五）盛装清洗后物品的容器及传递车辆应专用，严格与污染容器及车辆混装；

该区车辆、、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。

（六）工作结束后，做好记录、整理、消毒、交接工作。

（七）离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查。

十三、检查包装及灭菌区工作制度

（一）工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、换鞋，戴帽、着装，必要时戴口罩。

（二）工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真执行查对制度，确保工作准确无误。

（三）库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免浪费。

（四）敷料室制作各类辅料，非工作人员不得入内。

（五）严禁一切与工作无关的物品进入该区；

该区使用车辆不得随意（六）出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区；

保持该区清洁干净。

（七）消毒灭菌员需经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。

（八）工作结束后，做好记录、环境整理和安全检查。

（九）其他则按照现代医院消毒供应中心一般工作制度执行。

十四、无菌物品存放区工作制度

（一）无菌物品存放区工作人员相对固定，有专人管理，其他无关人员不得进入。

（二）工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、着专用服装，必要时戴口罩，注意手卫生。

（三）认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。

1.灭菌物品存放的有效期：

（1）、使用棉布类包装的灭菌包，有效期为14天；

未达到规定的环境温度、湿度标准的，其有效期为7天。

（2）、使用纸包装袋的灭菌包，有效期为1个月。

（3）使用一次性皱纹纸包装、医用无纺布包装的灭菌包，有效期为6个月。

（4）、使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。

（5）、具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月。

2.该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。

（1）凡发出的灭菌包，即使未使用，也一律不得再放回该区。

（2）各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。

认真清点、及时补充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。

（3）从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

（4）保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。

（5）其他按现代医院消毒供应中心一般工作制度执行。

十五、办公生活区工作制度

（一）工作时间更衣、换鞋、着装整洁。

（二）更衣室只限工作人员更衣、更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品。

浴室供本科人员使用，非本科室人员一律禁止使用。

（三）办公室供交班、中心议事、晨会、接待外事人员、业务学习、处理工作中业务，应随时保持室内整洁。

（四）医院消毒供应中心区域内禁止吸烟。

（五）其他按现代医院消毒供应中心一般工作制度执行。

十六、下收下送工作制度

（一）满足临床工作需要及时供应各类诊疗物品。

（二）工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用语。

（三）遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送各项操作流程。

灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、篮筐，特殊污染物品应

（四）装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。

（五（坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。

（六）下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分别固定放置。

十七、物资管理制度

（一）现代医院消毒供应中心作为医院特殊物质供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、消耗最小化原则。

（二）可重复使用物品有现代医院消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。

（三）各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，现代医院消毒供应中心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。

（四）认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。

（五）一次性使用的医疗灭菌用品有医院消毒供应中心申报计划医院统一采购、消毒供应中心统一发放。

根据各类物品储存要求，分类入库存放，不得混装。

（六）加强成本核算，建立物质清点制度，根据工作量大小设立专（兼）职物质管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌、以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌、等费用的核算。

（七）所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。

每月大清点一次，

核对账目，做到日清月结，使账目相符。

（八）不断优化操作流程，降低运行成本。

十八、突发事件的应急预案

（一）停电

1.如突然停电，工作人员首先应关闭所有设备开关，防止来电时电压不稳而损坏设备。

2.询问停电情况，如为故障原因短时间内停电，则通知维修人员立即检修，以保证及时供电。

3.观察所用设备在停电前的运转情况，如灭菌器运行时所经过的程序，以便恢复供电后正确操作设备。

4.经检修后如不能立即给与供电，则应向上级部门汇报，必要时联系他院协助解决待灭菌物品，保证临床无菌物品的供应。

（二）停水

1.如突然停水，则工作人员首先应关闭正在使用并需用水的设备如自动消毒清洗剂机、压力蒸汽灭菌等，防止机器因空转而损坏。

2.询问停水原因及时间，如为短时间，小范围内停水，则可向未停水区域借用，暂行人工清洗器械和物品。

3.如维修人员检修后尚不能供水，则应向上级相关部门汇报，必要时联系其他医院协助解决，保证临床急需物品的及时清洗和灭菌。

4.观察自动清洗机等设备在停水前的运行情况，以便恢复供水后能正常操作。

4.恢复运行后应检测水质情况，避免用泥水清洗器械和物品，导致设备损坏。

（三）停气

1.如突然停气，则工作人员首先应关闭正在使用并需用气的设备如压力蒸汽灭菌器、必要时打开灭菌器柜门，防止待灭菌物品在灭菌器内放置时间过长而损坏，影响灭菌质量

2.查找停气原因及时间，如为短时间内停气，则相关人员先进行其他工作。

3.观察所用设备在停气前的运行情况，如灭菌器运距其运行时间所经过的程序，以便恢复供气后正常操作。

4.如经维修人员检查后尚不能供气，则应向上级相关部门汇报，必要时联系他院协助解决器械和物品的灭菌，保证临床急需物品的供应。

5.供气恢复后应检查气压是否稳定，观察设备运作情况，确保灭菌物品质量合格。

（四）泛水

1.如遇泛水，立即查找泛水的原因，并检查设备和物品是否有可能渍水，并妥善处理。

2.泛水，如能自行解决应立即解决；

如不能自行解决应立即找维修人员，尽快解决以免影响无菌物品和设备的存放。

3.维修过程中，协助维修人员将水扫净。

（五）B—D实验遭遇冷空气团

1.预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每日首锅必须做B—D实验，如遇冷空气团，该锅应暂停灭菌，并立即查找原因。

2.B---D实验必须空锅做，B---D包符合要求，并严格按生产厂家所提供的参数和程序运行（包括预热、灭菌、干燥等参数），否则视为无效B—D实验。

3.如果B—D实验失败，分析原因，如为人为因素，可重做。

如果是消毒锅存在故障者应报告维修人与人员立即检修、直到合格为止。

（六）突发事件

1.消毒供应中心按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。

2.每日检查，及时补全，以备急用。

3.若发生重大突发事件，应保障供应，并及时通知本中心无菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室，若供应物品不足，立即高压灭菌，1h内保证供应。