临床执业医师考试讲义血液系统1Word文档格式.docx

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　　（6）安全输血：

实施血液兼容性检测、输血前受血者身份床边核对、对输血不良反应及时监控，以提高输血安全性。

　　（7）质量管理体系：

安全输血过程包括献血者招募、血液采集、制备和检测、血液供应、输血适应证及血液成分的选择、输血前血液兼容性检测、血液发放、输注及输血不良反应的监控等诸多环节，在安全输血的完整链条中的任何一个环节存在质量问题，都将影响到血液安全，因此必须建立覆盖整个安全输血过程（从献血者招募到受血者追踪）的全面质量管理体系，才能保证输血安全。

第二节　合理输血

　　输血是通过血液输注达到治疗目的的一种治疗方法。

根据血液来源不同，输血可分为同种异体输血和自体输血两种类型，目前主要以同种异体输血为主。

根据输注血液内容的不同，又分为全血输注和成分输血。

　　一、输注血液成分的优点

　　成分输血就是根据病情需要，有选择地提取血液中的某种成分输给病人。

成分输血有以下优点：

　　1.综合利用，节约血液资源可将一袋全血分别制成浓缩红细胞和血浆，分别输给只需要输注红细胞或只需要输注血浆的病人。

　　2.制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。

　　3.便于保存，使用方便不同的血液成分可以有不同的保存方式，如血小板在特制的塑料血袋中，22±

2℃振荡条件下可保存5天，新鲜冷冻血浆在-20℃条件下可保存1年等。

　　4.减少输血传播疾病的发生病毒在血液的各种成分中是不均匀分布的，白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。

　　5.减少输血不良反应使用成分输血，就可避免不需要的成分所引起的反应，减少了输血反应的发生。

　　二、血细胞抗原和交叉配血反应

　　1.血细胞抗原：

红细胞表面的抗原称为血型，最重要的是ABO血型系统和Rh血型系统。

　　ABO血型系统

血型

红细胞上的抗原（正定型）

血清中的抗体（反定型）

A型

A

抗B

B型

B

抗A

AB型

A和B

无

O型

抗A和抗B

　　Rh血型系统：

绝大多数人是Rh阳性。

　　2.交叉配血试验

配血

红细胞

血清

结果

主侧

供血者

受血者

无凝集

次侧

　　三、血制品种类和应用

（一）全血

　　采血后立即与抗凝保存液混匀，尽快放入4℃保存的一种血液。

　　适应证：

①急性失血达全血容量的20%或以上；

②全血细胞减少症，如AA；

③全血交换，治疗新生儿溶血病或严重CO中毒；

④体外循环，进行心脏外科手术时。

　　禁忌证：

①有严重输血反应史者；

②免疫性疾病所致贫血如PNH；

③贫血伴心力衰竭者；

④骨髓移植患者，在移植前尽量避免输全血。

（二）血液成分及成分输血

　　血液中有效成分包括红细胞，白细胞，血小板，血浆和血浆蛋白。

　　1.红细胞主要用于贫血患者，尤其是Hb＜60g/L时。

　　主要种类有：

压积红细胞或浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、幼红细胞等。

①慢性贫血，贫血伴心衰、肾病、尿毒症、高钾血症宜选浓缩红细胞；

②输血反应与HLA有关及器官移植宜用少白细胞的红细胞；

③有输血过敏史及与免疫有关的贫血者选用洗涤红细胞或冰冻红细胞。

　　2.白细胞

　　单供者机采粒细胞。

下列3种情况同时存在时应用：

①粒细胞缺乏症；

②伴严重感染；

③高效抗生素治疗48h无效。

　　3.血小板

　　手工分离浓缩血小板，单供者机采血小板。

①血小板减少或功能障碍致明显出血而有颅内出血风险者；

②血小板明显减少（≤10×

109/L，特别是≤5×

109/L），为防止颅内出血，可预防性输注。

　　4.血浆

（1）新鲜液体血浆、新鲜冰冻血浆：

凝血因子缺乏性出血病，大面积烧伤/创伤，血浆置换。

（2）普通冰冻血浆：

各种原因的低血容量状态，低蛋白血症；

稳定的凝血因子缺乏症。

　　（3）冷沉淀（抗血友病球蛋白）：

含Ⅷ因子，vWF和纤维蛋白原。

用于血友病A，血管性血友病，纤维蛋白原减少症。

　　四、输血的适应证

　　1.大出血

　　出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。

　　2.贫血或低蛋白血症

　　血容量正常的贫血患者，原则上应输给浓缩红细胞；

低蛋白血症可补充血浆或白蛋白。

　　3.严重感染

　　输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。

对严重感染患者中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，输用浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，常可获得较好疗效。

　　4.凝血异常

　　对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病甲应输因子Ⅷ，纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。

　　五、血液保护

　　1.血液保护的概念及意义：

　　血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。

不必要的输血既增加了输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。

在临床输血实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资源，都具有十分重要的意义。

　　2.血液保护的主要措施

（1）严格掌握输血适应证：

科学证据已经证明，放宽输血适应证对患者不利。

因此，应当严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血，既有利于保护患者，又有利于节约用血。

（2）减少失血：

减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。

完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。

对任何出血都应认真处理，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。

调整手术体位和使用止血带是减少失血的有效方法。

局部应用止血药物、术中控制性低血压等均为有效地减少失血的综合措施之一。

微创外科手术（如腔镜手术）能够显着减少出血。

　　（3）自身输血：

自身输血有3种方法：

贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。

　　1）贮存式自身输血：

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用，只要患者身体一般情况好，Hb>

110g／L或Hct>

0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。

　　2）急性等容血液稀释：

在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。

然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

患者身体一般情况好，Hb≥110g／L（Hct≥0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行急性等容血液稀释。

　　3）回收式自身输血：

血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。

应尽可能将体外循环后的机器余血回输给患者。

　　（4）血液保护药物的应用：

主要有：

①术前使用红细胞生成素或维生素K；

②预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；

③应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。

第三节　安全输血

　　一、输血的不良反应

（一）非溶血性发热反应

　　1.原因：

热源；

抗原-抗体反应

　　2.临床表现：

于输血开始后15min至输血后2h内突然怕冷、寒战、发热，继之体温上升达38-41℃，可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛，一般数小时内完全缓解。

　　3.诊断：

输血过程中或输血后2h内体温升高1℃以上，伴有上述症状，除外溶血、细菌污染，原发病所致发热即可诊断。

　　4.治疗：

①轻者减慢输血速度，重者暂停输血；

②立即予盐酸异丙嗪25-50mg肌注或地塞米松5-10mg静脉应用；

③对症治疗。

（二）过敏反应

免疫球蛋白抗体；

过敏体质；

被动性获得抗体

轻者常为荨麻疹，可伴有血管神经性水肿和关节痛；

重者因支气管痉挛和肠道平滑肌痉挛迅速发生哮喘，呼吸困难，缺氧青紫，肺部哮鸣音，腹痛腹泻。

可因严重喉头水肿发生窒息。

亦可有低血压，休克甚至死亡。

输血过程中出现荨麻疹及上述症状可诊断。

轻者可减慢速度输血，但需严密观察，予抗组胺药。

重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素，静脉予地塞米松。

休克时，静脉予多巴胺维持血压，严重喉头水肿立即气管插管或气管切开，避免窒息。

　　（三）溶血反应

　　1.急性溶血性输血反应：

接受异体血液几分钟至几小时发生的溶血，多为血管内溶血。

（1）病因：

免疫性，包括ABO血型不合及Rh血型不合。

非免疫性

（2）临床表现：

输入10—20ml血液后突然烦躁不安，寒战，胸闷，头胀痛，继之腰背剧烈疼痛，呼吸困难，恶心，皮肤湿冷，发绀，血压下降，休克，急性肾衰竭。

部分病人表现为DIC而出血不止。

　　（3）诊断：

输血过程中突然出现上述表现，化验有溶血证据，尤其是血浆游离血红蛋白升高，血红蛋白尿即可诊断。

　　（4）治疗：

立即停止输血，迅速抢救。

纠正休克，积极治疗急性肾衰竭和DIC，换血治疗。

　　2.迟发性溶血反应：

在接受异体血液5-10天内发生的溶血，多为血管外溶血。

少见稀有血型不合；

红细胞亚型；

受血者或供血者红细胞有病变。

一般输血时无反应，输血后5-10天出现发热和贫血表现。

输血后5-10天出现发热，贫血，化验有溶血证据和直接Coombs试验阳性。

一般可观察和对症治疗，重者可按急性溶血性输血反应处理。

　　二、输血基本程序

　　为了保证使输血安全有效，应遵从卫生部《临床输血技术规范》规定的程序，在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。

　　1.输血决定：

遵循科学合理用血的原则，对患者的用血需求进行评估，作出输血决定，包括输血适应证、血液品种、输血量、输注时间等，应记入病历。

经治医师应向患者或其家属说明同种异体输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

　　2.输血申请：

申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样送交输血科（血库）备血。

　　3.受血者血样采集与送检：

医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

　　4.交叉配血：

输血科（血库）逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者AB0血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型，正确无误时可进行交叉配血。

有输血史或妊娠史的患者还应进行不规则抗体筛查。

受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的，最好采用新鲜采集的患者血液标本进行交叉配血。

　　5.发血：

配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7日，以便对输血不良反应追查原因。

　　6.输血：

输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误后方可输血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

应记录输注的血液品种、血型、血量、惟一性献血编号、开始输注时间和完成输注时间，并由操作者签名。

　　7.监控：

在输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理并记录。

输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）入病历。

　　【习题】

　　急性消化道大出血输血的最佳选择是

　　A.全血

　　B.红细胞

　　C.红细胞+生理盐水

　　D.红细胞+血浆

　　E.红细胞+血小板

[答疑编号111060201]

『正确答案』C

　　某外科选择性手术患者最佳的输血方法是

　　E.自身预采血液

[答疑编号111060202]

『正确答案』E

　　血友病患者需要输注

　　B.血液蛋白制品

　　C.血浆成分

　　D.血小板

　　E.B+D

[答疑编号111060203]

　　最常见的输血反应是

　　A.发烧反应

　　B.过敏反应

　　C.溶血反应

　　D.循环超负荷

　　E.疾病传播

[答疑编号111060204]

『正确答案』A

　　某外科手术病人在接受了输血后发生丙型肝炎，最可能的原因是

　　A.筛检技术灵敏性、特异性的问题，使血液中的病毒漏检

　　B.病毒处于窗口期阶段，检测技术不能测出

　　C.许多已知病原体未能实施常规筛检

　　D.未对血液实施病原体灭活处理

　　E.血液被污染

[答疑编号111060205]

『正确答案』B

　　大量输入库存血不会发生

　　A.血钾增高

　　B.代谢性碱中毒

　　C.低血钙

　　D.血钠增高

　　E.血钾减低

[答疑编号111060206]

　　骨髓移植的病人如果需要输血，应特别注意以下哪个问题

　　A.加温

　　B.辐射去除免疫活性淋巴细胞

　　C.不采用多次妊娠供血者的血浆输注

　　D.严格遵守无菌操作

　　E.使用成分输血

[答疑编号111060207]