老年公寓入住协议书 改动后的Word格式文档下载.docx

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乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料：

1、入住人身份证或者户口本复印件一份。

2、入住人免冠一寸照片两张。

3、入住人县级医院近期一个月的体检表或者体检报告。

4、送养人的身份证复印件一张。

5、乙方自愿申请入住的申请书一份。

乙方和丙方应当如实地提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。

本协议入住期限为年，自乙方入寓之日起计算，即年

月日止。

合同到期时，如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保，乙方或者丙方应该提前一个月通知甲方。

乙方向甲方交清各项费用后，办理出寓手续。

如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议。

协议总则

为加强养老机构管理，更好的保障休养员的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规、经甲、乙、丙方协商自愿签订本协议。

一、经实地考察，乙方自愿申请入住甲方公寓并充分了解甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任，自愿接收甲方提供的服务并愿意向甲方支付相应费用，甲方根据乙方的申请，并在乙方无传染性疾病，无精神类病史以及目前无急待在医院治疗的情况下，同意乙方入住本公寓。

二、乙方入住前，应向甲方提供近期一个月内医疗机构出具的《体检报告》内容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖、检查化验）。

甲方根据《体检报告》对乙方的身体健康情况进行综合测评。

经三方协商一致，乙方住在甲方_________房，护理登记暂定为_________。

三、丙方作为委托人同意乙方履行本协议各项付款义务的担保人，负连带担保责任，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或者解除之日止。

四、双方由于情形变迁时（如：

当年社会物件水平，乙方年龄、健康状况、住宿条件等），须修改协议或终止协议。

五、任何一方认为有必要，可订立补充条款。

乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议事项下的相关事务，丙方为此表示同意。

丙方作为委托人，应承担对乙方相关监护的责任和义务。

协议分则

甲方的基本权利和义务

一、甲方应依法维护乙方的合法权益。

二、甲方有权要求乙方在入住登记时提供近一个月内医疗机构出具的《体检报告》及病历档案，如乙方不能提供，任何责任自负。

三、甲方按照相应约定提供服务项目，注意营养，根据乙方的需要或遵医嘱合理配餐，实行科学配餐满足老年人所需要的营养均衡，及时清扫房间，保持洁净，定期帮助乙方理发、修剪指甲。

四、甲方按照护理标准向乙方提供相应的护理等级的服务，如乙方在住养期间，如健康状况发生变化，甲方有权相应调整其护理等级和床位，并及时通知乙方或丙方。

五、甲方满足乙方精神文化生活需要的义务。

定期组织与乙方之间的情感交流，对乙方进行保健知识学习，帮助乙方树立健康向上的老年价值观，帮助乙方进行心里调节和处理好乙方之间的关系以及和其他休养人员的关系。

六、甲方有权向乙方提出每年的定期检查，并建立健康档案，乙方应参与，费用自理。

如乙方、和丙方拒绝对乙方的定期检查，一切后果与甲方无关。

七、如乙方患病需要去医院治疗时，甲方应该及时通知丙方。

遇到特殊紧急情况，甲方本着人道主义，有权急处置，所涉及的各项费用由乙方（或者丙方）负责承担。

甲方不承担乙方住院期间的陪护费。

八、甲方应该提供安全、舒适的生活活动场所、住所、文化娱乐、医疗保健等服务设施配套，对以下情况甲方不负任何责任，但有义务提供必要的应急帮助和救助。

1、乙方在自行走动或者活动时发生跌倒骨折、身体损伤等事故。

2、乙方受寒、腹泻、感染、长期卧病并发褥疮，原有的病情或者慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。

3、乙方在饮食时出现吞咽而阻塞而造成窒息的情况。

4、乙方服用自配药品出现的任何后果。

5、乙方食用携带来的外来食物出现的任何后果。

6、乙方因自身原因造成的走失或者纠纷。

7、乙方在住养期间因非甲方护理内容而发生的事故和意外。

九、对乙方在甲方院外发生的一切问题，甲方不负担责任。

十、甲方原则上不提供乙方贵重物品的保管服务，对乙方的日用品等其他钱物的遗失，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。

若乙方确无保管能力，甲方根据条件允许，可代为保管经乙方、丙方共同委托的贵重物品。

十一、在乙方入住期间，如发生有以下情况之一的，甲方有权解除协议并通知乙方出院：

1、患有传染病性疾病的。

2、有自残、自杀倾向的。

3、患有精神类疾病或者精神不正常症状的。

4、严重障碍其他老人正常生活的。

5、无视甲方规章制度，屡次违反并且教育无效的。

6、无正当理由拖欠各项费用超过一个月的。

7、入住双人间拒绝别的老人入住的。

8、其他原因甲方认为乙方不宜继续在甲方休养的。

9、乙方因病住院或者其他原因超过一个月不在公寓居住的。

10、乙方私自外出超过十天的，

11、乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的。

12、丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的。

13、丙方经济状况恶化，丧失担保能力，丧失行为能力或者限制人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。

乙方基本权利和义务

一、乙方入住前要如实向甲方反映乙方基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员等。

入住时应当保证无精神类疾病、无传染性疾病，并要自觉遵守甲方的规章制度，接受甲方管理，爱护甲方设施，乙方入住公寓后须与甲方、工作人员、其他入住老人等之间搞好团结。

二、乙方享受甲方提供的住宿、膳食、以及护理标准的规定的护理服务。

三、乙方对甲方服务质量和服务态度有权提出意见、建议。

四、乙方自觉遵守甲方的其他各项规章制度，与其他休养员和睦相处，乙方要爱护公寓内公共财物和他人物品，损坏物品，照价赔偿。

五、乙方（自理人员）若需外出24小时以上时，应在甲方登记处进行登记并告知甲方值班人员，同时告知去向，能联系的方式以及回公寓的时间。

非自理人员的乙方不得单独外出，如有特殊需要乙方必须与甲方协商，并由丙方陪同，外出期间乙方要为自己的行为承担一切责任。

六、乙方因故暂时终端休养保留床位，应按照规定时间向甲方缴纳费用。

七、乙方如有“甲方基本权利和义务”里第十一条规定的情况，甲方有权解除协议，乙方应自觉出院，不得借故拖延。

八、乙方根据自身条件和身体健康状况需要，有权提出改善伙食、生活、护理的要求，对超出原标准的服务应承担相应费用。

九、乙方有权提出终止协议的要求，但必须提前一个月告知甲方。

十、乙方应及时缴纳费用，对偶发性费用如：

治疗、抢救费用等应及时结清。

十一乙方家庭住址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

十二、乙方需要按实缴纳住养期间发生的各项费用。

对偶发性费用如：

治疗、急救费等应及时结清。

十三、乙方外出当月累计10天以上或者连续超过7天的，甲方根据实际天数退还伙食费。

十四、乙方享有本协议所约定的权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。

十五、如乙方死亡，丙方做为乙方的担保人应及时办理离院手续，甲方不承担任何责任。

丙方的权利和义务

1、丙方自愿为乙方承担付费和担保义务。

2、丙方有权对甲方为乙方在休养期间提供服务进行监督，有权向甲方提出建议和意见。

3、丙方须定期探望乙方，乙方在住养期间遇到问题，丙方在接到通知后应及时处理。

4、丙方应如实反映乙方的心里特征、健康情况以及思维有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情况。

在乙方入住后身体状况发生较大变化时，为了其他休养人员以及乙方利益，丙方与甲方一起按规定做好转院或离院工作。

5、如乙方在甲方住养期间突发病故的，丙方接到甲方通知后应及时负责处理善后事宜，如不及时处理，甲方有权在当日内送殡仪馆并向丙方收取所产生的一切费用。

6、丙方应接到甲方护理等级更改的通知之日起5天内办理相关手续。

7、出现本协议“甲方基本权利和义务”里第十一条规定的情况的，甲方解除协议时，丙方应无条件接纳乙方出院。

8、在乙方住养期间，丙方应将自己的住址、电话、联系方式如实的告知甲方，如有变化，应及时告知变更，否则，丙方承担产生的一切后果。

9、丙方应协助乙方并确保按协议约定和按实缴纳乙方在住养期间发生的一切费用。

10、如乙方造成他人损失时，丙方须承担连带责任。

11、本协议未尽事宜由三方协商解决，。

本协议关于乙方、丙方权利义务的约定，并不免除乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。

12、丙方有协助甲方照料乙方的义务，乙方在入寓期间如有思想、生活、医疗等方面问题时需要丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。

双方安全义务

一、乙方因自身原因发生生病、摔伤、摔残、自杀、死亡事故时甲方不承担任何责任和费用。

二、非甲方原因发生不可抗拒事件，甲方不承担责任和费用。

三、在乙方亲属或朋友探视期间，甲方不对乙方在这期间的非故意伤害他人事故承担责任。

四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内安装其他设备。

五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对造成的伤害或损失不承担责任：

1、会见可能有纠纷的客人。

2、认为自身安全受到他人威胁。

3、因自身健康发生变化。

4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问。

5、对于某种器材或设备的使用方法不明。

六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域标注警示标注并及时处理安全隐患。

七、甲方为了乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务如乙方坚持参与，须丙方同意，否则后果自负。

八、甲方有权要求乙方检查身体，乙方对拒不配合的后果自负。

九、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助办理有关手续，但因丙方懈怠造成乙方病情恶化，甲方不承担任何责任。

十、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知乙方家属，乙方家属应及时赶到进行处理，否则，后果自负。

十一、入住期间乙方健康状况发生变化，超出甲方服务范围，甲方将通知丙方来及时办理离院手续，如乙方坚持留在甲方处，发生任何意外，甲方不承担责任。

十二、乙方无假不归，出院走失后发生意外，由乙方自行负责，甲方不承担任何责任，乙方或丙方不得向甲方提出任何要求。

服务

经甲乙双方协商后，甲方给乙方提供以下服务项目：

*乙方自理服务项目：

打扫房间、送开水、洗外衣、洗床上用品。

*乙方需要护理额外加项目：

送饭喂饭喂水喂药洗内衣擦身协助翻身洗脸洗脚洗澡倒便桶协助大小便

费用

一、乙方向甲方缴纳费用________元。

缴纳地点：

徐家苑老年公寓办公室。

二、乙方向甲方缴纳押金500元。

（1、乙方离院时已结清各项费用，退还押金。

2、乙方无假不归，不予退还。

）

三、乙方在入住期间内要终止协议时，当月缴纳的费用在不足15日时按半月退还，超过15日时不退还。

四、乙方如使用以下低功率设备，按甲方规定计费：

电视空调

五、乙方请假三天以上，甲方每天按____元退还乙方，乙方请假连续上十天以上，甲方每天按____元退还乙方。

六、乙方如需要甲方为乙方保留床位，则应向甲方缴纳每天____元的床位保留费。

七、春节期间不回家过年的老人（腊月二十八至正月初三），按护理程度需缴纳过年费，（自理元，半护理元，全护理元）。

八、乙方如损坏甲方物品，应照价赔偿。

九、费用结算：

住养人必须在每月底30日以前缴纳下月的费用，超过5天后视为违约。

十、在以下情况下发生的费用或赔偿，全部由乙方或乙方家属负担：

1、乙方因一般小病，使用甲方提供的医疗服务产生的医疗费用|（甲方按实际发生额随时收取）。

2、乙方丧葬费用。

3、乙方违反相关规定，造成自身或他人伤害或损失。

协议附则

单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议：

1、甲方认为乙方的病情发展超出甲方的护理能力。

2、乙方患传染病或精神病。

3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉。

4、乙方涉案刑事犯罪、损害社会公共利益。

5、乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金。

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

7、乙方无假不归。

8、如丙方一旦丧失履约能力，原协议自动终止，需与第三人自愿履行丙方义务的另行签订协议。

9、乙方病故，协议自行终止，费用以结算日为准。

10、甲方的入院告知书、乙方入院情况登记表为本协议不可分割的组成部分，由乙方、丙方如实填写，否则，由此引发的一切后果由乙方和丙方承担。

二、如甲方违反本协议中甲方的义务，乙方可解除协议。

三、任何一方解除协议，须至少提前一个星期通知对方。

四、协议解除后，甲方应退还尚未发生但已预交的费用。

五、如乙方因其他原因解除协议，已交费用不予退还。

六、协议解除后，并不影响甲方向乙方要求支付按《费用》一节发生的费用和赔偿金。

协约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，因违约给对方造成损失的，应承担相应的赔偿。

解除争议的方法

双方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。

在协商和诉讼期间，双方需履行本协议。

其他条款

一、协议一式两份，甲乙各执一份，同等效力。

二、本协议未尽事宜，由双方协商，另定补充条款。

备注：

甲方如发现乙方突发病情，则：

A：

需要甲方直接拨打医院急救电话。

（急救产生的费用由乙方承担）

B：

需要电话通知乙方家属或监护人。

C：

不需要甲方直接拨打医院急救电话。

贡井区徐家苑老年公寓经办人：

乙方（休养人）：

时间：

乙方基本情况登记表

姓名

性别

年龄

家庭住址

健康状况

家属联系方式

年月日

丙方确认签字：

入院告知书

尊敬的入住人及家属：

首先向入住人及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到入住及家属的满意！

入住人入住本院以后，随着年龄的增加，入住人各个器官组织及各项生理功能逐渐减弱，对疾病的易感性增强，所以，常会引起各种疾病。

同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引发后遗症的特点。

因此，本院将对每个入住人加强服务照料，但是，入住期间，常常因为入住人身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜。

如：

1、突发心、脑血管疾病，或导致“猝死”。

2、由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况。

3、体弱多病，长期卧病的入住人，虽然尽心尽力护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）。

4、由于身心疾病，入住人行为不能自控，会出现自杀、自伤、自残、或者伤害他人等行为，本院再次特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。

5、请入住人及家属慎重考虑，仔细阅读协议内容，确认无异议后，在做出是否签订《入院协议书》。

另需说明：

（1）本院为了入住人本人和其他入住人的利益，可能会对入住人实行安全保护措施，希望予以理解和配合。

（2）入住人在院入住期间，出现病情变化，突发性、意外事故时，院方会立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。

特急情况下，院方求救120直接把乙方送往医院治疗，家属应及时赶到医院负责办理治疗或住院手续。

费用由入住人家属承担，本院不派人员护理。

鉴于入住人入住本院之后可能出现的状况，特此提前向入住人及家属告知，谢谢大家的配合！

以上所提及的内容，入住人及家属知晓后是表示理解和配合的。

请在下方签字。

我愿意委托老年公寓照顾

入住人家属签字：

签名者与入住人的关系：

入住人：

年月日（单位盖章）