医疗赔偿协议书精选多篇Word文件下载.docx
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住址:
身份证号:
电话:
二、支付数额合计:
元。
三、付款时间:
年月日 四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
患者:
日期:
日期:
医疗事故赔偿协议书 甲方:
_______________ 乙方:
_________________ 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:
元;
2、误工费:
3、住院伙食补助费:
4、陪护费:
5、残疾生活补助费:
6、残疾用具费:
7、丧葬费:
8、被抚养人生活费:
9、交通费:
10、住宿费:
11、精神损害抚慰金:
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:
元 合计:
元 五、赔偿款给付时间:
六、违约责任 七、其他 1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
日期:
见证人:
注:
具体条款根据不同情况可以增减 医疗事故赔偿协议书 甲方:
乙方:
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况 性别:
住址:
身份证号住院号:
入院诊断:
1,、大面积头皮撕脱伤。
2、多处软组织损伤。
3、左侧第1肋、右侧第12肋骨骨折。
4、多处软组织损伤.5、高血压2级。
二、医疗事故原因:
三、赔偿金额:
四、上述协议经双方签字或盖章后生效 甲方:
甲方:
___________________ 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
_________年龄:
______性别:
_____籍贯:
_________________住址:
_______________ 身份证号:
______________________住院号:
_____________________疾病诊断:
________________________________________________________治疗结果:
________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
__________________________三、医疗事故原因:
____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费:
__________元;
__________元 合计:
__________元五、赔偿款给付时间:
____________________六、违约责任七、其他 1、出院处理:
____________________ 2、如为死亡患者,尸体处理:
______ 3、其他:
________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
_____________乙方:
____________ 代理人:
___________代理人:
__________ 日期:
_____________日期:
____________ 见证人:
___________日期:
____________注:
具体条款根据不同情况可以增减 医疗事故赔偿协议书 甲方:
****区中心医院 乙方:
***** 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
*****年龄:
女籍贯:
****市****县 住址:
****市 ****区****镇 身份证号:
二、双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:
元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:
元 合计:
元 五、偿款给付时间:
六、违约责任 七、其他 1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。