医学知识之白喉Word格式.docx

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在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。

剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。

咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；

假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；

喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。

发病3日后方治疗者剂量加倍。

抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。

24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

四）心肌炎的治疗患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。

可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。

严重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。

五）神经麻痹的治疗吞咽困难者用鼻饲。

六）喉梗阻的治疗对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。

呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

七）白喉带菌者的处理先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。

培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。

白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

【病原学】

白喉杆菌（corynebacteriumdiphtheriae）具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同，白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。

白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。

白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体（lysogenicβ-phage）有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。

在溶解期时，此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知进入溶解循环的噬菌体，破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。

白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。

对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌体感染infectionwiththelysogenicTOX+）使之成为可以产生毒素，在自然界中也可有此类现象，但在西方还不多见。

用Elek'

s试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。

假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素，也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。

白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。

能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。

易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可灭菌。

【病理改变】

白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部）粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。

外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症。

从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白，将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜；

假膜呈灰白色，边缘较整齐，假膜与粘膜下组织紧密粘连，不易拭去。

少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。

喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛，形成的假膜和粘膜粘连不紧，易从气管切口处喷出。

白喉外毒素来自局部吸收后，经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，其中以心肌、末梢神经最敏感，肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。

外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关，咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少。

假膜越广泛，吸收的毒素量也越大。

毒素和组织结合开始时尚松弛，时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。

白喉杆菌一般停留于局部病灶，不进入血行，偶可到达局部淋巴结。

早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死、细胞浸润及肌纤维断裂。

心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。

肾有浊肿，肾小管上皮脱落。

肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。

肾小腺充血、浊肿，偶可见小出血点。

【流行病学】

（一）传染源病人和带菌者是白喉的传染源。

潜伏期末即有传染性，不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉患者，在白喉传�阎芯哂兄匾�意义。

带菌者：

可分为恢复期带菌者和健康带菌者。

恢复期带菌者带菌时间的长短与以下因素有关。

①治疗：

单用抗毒素治疗时，可有3%的病人成为长期（3个月以上）带菌者，并用抗毒素和抗生素者绝大多数（90%）在4天内细菌消失，余在12天内消失，偶有3个月后仍带菌者。

②疾病类型：

咽白喉比鼻白喉消失快。

③伴有链球菌感染、慢性扁桃体炎或咽峡炎者细菌消失慢。

健康带菌者：

以前一般占人口1%～2%，流行期间可多达10%～20%，易被忽视而成为重要的传染源。

（二）传播途径主要由飞沫传染，亦可经玩具、衣服、用具等间接传播，或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行，偶然可经破损的皮肤或粘膜而污染。

手术（如扁桃本摘除）后，尤易感染白喉。

（三）流行特征世界各地均有白喉发生，以温带多见，热带较少。

全年可有发病，但以秋、冬和初春为多见。

通常散发，偶可形成流行或暴发。

（四）人群易感性人群对白喉普遍易感，以往50%为5岁以下小儿，后来以学龄儿童为多，但近年来发现患者大多为成年人。

瑞典成人中50%～70%缺乏对白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的较大流行。

俄罗斯自1990年起就有白喉暴发，至1994年已报告白喉病例47802例。

感染者有儿童也有成人，平均病死3.65%。

是60年代以来发达国家中发生的最大的一次流行。

1991年传入乌克兰，1993～1994年在独联体国家中有12个国家相继发生白喉流行。

调查表明系因儿童中全程疫苗免疫率低；

成人中再免疫覆盖率低等原因所致，已在进行相应措施。

我国白喉已属少见，在少数地区性流行中如阜阳地区患者中85.71%为＞15岁的成人和青少年。

这是因为在儿童中广泛开展计划免疫，对白喉有较强的免疫力，而成年人由于多年来白喉发病甚少，几乎无隐性感染，又缺乏人工免疫的机会，因而对白喉的免疫水平偏低，易被感染发病。

6个月以内的婴儿，有得自母体的免疫力，患病机会较少，得病后可获得持久免疫。

人体对白喉的免疫力，可作锡克（Schick）氏试验加以测定。

阳性反应者，表示对白喉无免疫力。

【临床表现】

白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。

成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。

（一）咽白喉

1.轻型发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。

易误诊为急性扁桃体炎。

在白喉流行时应加注意。

2.一般型逐渐起病，有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。

有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。

假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。

3.严重型扁桃体和咽部水肿、充血明显。

假膜在12～24小时内蔓延成大片。

除扁桃体外，并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。

口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”。

咽白喉的咽部疼痛大多不显著。

全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。

（二）喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。

多见于1～5岁小儿。

起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音。

同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀。

喉镜检查可见喉部红肿和假膜。

假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。

（三）鼻白喉少见。

指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。

鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。

多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。

病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性。

鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。

未经治疗者常迁延不愈。

（四）皮肤或伤口白喉（cutaneousofwounddiphtheria）不多见。

系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。

本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。

（五）其他外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。

局部有炎症和假膜，常伴继发感染。

全身症状轻。

国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。

【并发症】

白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。

严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。

（一）心血管系统

1.周围循环衰竭表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。

2.心肌炎一般出现于病程第2周，表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。

心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。

有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型。

早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；

晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。

（二）周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周。

以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。

其次为眼肌瘫痪，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。

亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。

四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见。

脑脊液一般无异常发现。

（三）中毒性肾病很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。

白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。

偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

【辅助检查】

血白细胞总数一般在1万～2万之间，中性粒细胞百分比增高。

鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。

【鉴别诊断】

（一）咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；

分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。

白膜松，易剥离。

病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。

咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜，消退慢。

涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。

周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

（二）喉白喉需和下列疾病鉴别

1.急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。

麻疹并发喉炎者有麻疹史；

急性喉炎起病急，突然呼吸困难。

由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；

如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。

无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。

血清华康氏反应阳性。

【预防】

3、4、5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。

1岁半至2岁时再加强1针。

7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。

必要时成人也应加强免疫。

白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。

病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。

集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。

成年人密切接触者也应作这些检查。

①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素。

②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。

③培养和毒素试验均阴性者可解除留察。

④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。

英文名称:

DI;

Dip;

diph.;

diphtheria

【注意事项】

大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：

1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。

2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。

3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。

如果一定需要这种药物，就可以联合其他的能减轻不良反应的药物一起服用。

大家以后在服用药物的时候，多留意说明书，留意注意事项，避免不良反应的发生。

本文到此结束，谢谢大家!