狂犬病防控指南Word文档下载推荐.docx
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标准.................................27
（五）疫苗的血清学效果评价............29
1．暴露前免疫......................30
2．暴露后程序......................30
3．特殊人群........................32
4．疫苗效力及免疫失败..............33
5.疫苗安全性......................34
（六）暴露前及暴露后预防成本效益评价..36
五、被动免疫制剂........................37
（一）被动免疫制剂的种类..............38
（二）被动免疫制剂的作用机制..........39
（三）被动免疫制剂的保护效果..........40
（四）被动免疫制剂的安全性............42
（五）经济成本与研究进展..............43
六、人间狂犬病的预防建议................44
（一）暴露前预防......................44
1.基础免疫........................44
2.加强免疫........................45
3.使用禁忌........................45
（二）暴露后预防......................46
1.暴露的定义与分级................46
2．暴露后处置......................48
3．再次暴露后的处置................55
4．不良反应的临床处置..............56
5．狂犬病暴露预防处置服务实施......60
附表1..................................64
附表2..................................65
参考文献................................67
编写人员
周航，李昱，陈瑞丰，陶晓燕，于鹏程，曹守春，李丽，陈志海，朱武洋，殷文武，李玉华，王传林，
余宏杰
编写人员单位
102206中国疾病预防控制中心传染病预防控制处（周航，李昱，殷文武，余宏杰）
100048中国人民解放军海军总医院（陈瑞丰）
102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（陶晓燕，于鹏程，朱武洋）
100050中国食品药品检定研究院（曹守春，李玉华）
100021北京市朝阳区疾病预防控制中心（李丽）
100015首都医科大学附属北京地坛医院（陈志海）
100044北京大学人民医院（王传林）
审核专家
唐青，扈荣良，董关木，严家新，俞永新
审核专家单位
102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）
130122中国人民解放军军事医学科学院（扈荣良）
100050中国食品药品检定研究院（董关木，俞永新）
430060武汉生物制品研究所（严家新）
1
摘要
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染
病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性
瘫痪等。
近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告
传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。
为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其
是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防
控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技
术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控
制技术指南（2016版）》。
本指南系统回顾了狂犬病的病原学、
临床学、实验室诊断、流行病学、疫苗和被动免疫制剂的种
类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露
预防处置方法等内容的科学证据，在此基础上对狂犬病暴露
前和暴露后预防处置的伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂
使用等技术给出了推荐建议。
本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预
防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和
急诊科等专业人员。
根据狂犬病的国内外研究进展，本指南
今后将不断更新、完善。
2
Abstract
Rabies,causedbytheinfectionofrabiesvirus,isazoonotic
infectiousdisease.Itsmajorclinicalmanifestationsare
presentedasspecifichydrophobia,aerophobia,pharyngospasm,
andprogressiveparalysis.Reportsonthedeathsofrabieshave
continuouslyremainedthetopones,amongallthenotifiable
infectiousdiseasesinChina,whichposeseriousthreatstothe
healthoftheChinesepeople.
Inordertopromotethepreventionandcontrolprogramson
rabiesinourcountry,toregulatethepreventionanddisposition
ofrabiesandtoreducethedeathscausedbyrabies,theChinese
CenterforDiseaseControlandPreventionhasorganizedapanel
ofexperts,inthereferencewithGuidelinesissuedbyWHO,
AmericanAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,and
thelatestresearchprogressfromhomeandabroad,and
compiledthisdocument--“TechnicalGuidelinesforHuman
RabiesPreventionandControl（2016）”.TheGuidelines
conductedasystematicreviewontheetiology,clinical
characteristics,laboratorydiagnosis,epidemiologyofrabiesand
providedevidenceonvarieties,mechanisms,effects,side-effects
andsecurityofrabiesvaccine,aswellasonotherpreparations
3
onpassiveimmunityofitskind,onmethodsrelatedto
preventionanddispositionofexposureetc,finallytohavecome
upwiththerecommendationontheabovementionedvarious
techniques.
Theguidelineswillbeusedbystaffworkingonprevention
andcontrolofrabiesfromtheCenterforDiseaseControland
Preventionatalllevels,fromthedepartmentsofoutpatientand
divisionsofinfectionandemergencycontrolinallthemedical
institutions.Theguidelineswillbeupdatedandrevised,
followingtheresearchprogressfromhomeandabroad.
4
前言
狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabiesvirus）感染
引起的一种动物源性传染病。
狂犬病病毒主要通过破损的皮
肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽
肌痉挛、进行性瘫痪等。
近年来，狂犬病报告死亡数一直位
居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重
威胁。
暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。
世界
卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避
免狂犬病的发生。
为指导基层疾控机构做好狂犬病预防控制
工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中
国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾
控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂
犬病预防控制技术指南（2016版）》。
根据使用中反馈的问题和狂犬病的国内
外研究最新进展，本指南今后将不断更新、完善。
5
一、病原学和实验室诊断
（一）病原学
狂犬病病毒（Rabiesvirus，RABV）属于单负病毒目
（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病毒
属（Lyssavirus）[1]。
狂犬病病毒颗粒呈子弹状，长100-300nm，
直径约75nm。
病毒基因组长约12kb，为不分节段的单股负
链RNA，从3’到5’端依次编码5种结构蛋白，分别为核蛋
白（Nucleoprotein,N）、磷蛋白（Phosphoprotein,P）、基质蛋
白（Matrixprotein,M）、糖蛋白（Glycoprotein,G）和依赖RNA
的RNA多聚酶（RNAdependentRNApolymeraseorLarge
protein，L）。
病毒颗粒由囊膜（Envelope）和核衣壳
（Nucleocapsid）两部分组成，基因组RNA及外层紧密盘绕
的N、P、L蛋白共同构成具有转录、翻译功能的核衣壳；
颗
粒外层脂质膜表面镶嵌着G蛋白以三聚体构成的纤突
（Spike），为病毒中和抗原及与宿主受体结合的部位，M蛋
白位于外壳内侧和核衣壳之间，连接内外两部分[1,2]。
狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经56℃30-60分钟
或100℃2分钟即失去感染力。
脑组织内的狂犬病病毒在常
温、自溶条件下，可保持活力7-10天，4℃可保存2-3周。
狂犬病病毒在pH7.2-8.0较为稳定，超过pH8易被灭活。
狂
犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧
化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）
等敏感[3]。
1:
500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%
6
肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒，但不易
被来苏水溶液灭活[4,5]。
不同型别狂犬病病毒的致病性不同：
在犬、猫等哺乳动
物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦
出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的
传染病；
而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。
直到20世纪50年代，RABV一直被认为是狂犬病的唯
一病原[6]。
通过对来自尼日利亚的与RABV有血清学相关性
的病毒即LBV（Lagosbatvirus）和MOKV（Mokolavirus）
的鉴定，以及对1970年分离自南非被蝙蝠咬伤病人的DUVV
（Duvenhagevirus）病毒的分析，发现了狂犬病病毒群的复
杂性，由此出现了“狂犬病相关病毒（Rabies-relatedvirus）”
和“狂犬病血清型”的术语，目前分别将RABV、LBV、MOKV、
DUVV确定为四种血清型。
1950年以来在欧洲分离到的蝙蝠病毒与DUVV呈血清
学相关性，应用单克隆抗体反应将欧洲蝙蝠病毒进一步分为
EBLV-1（Europeanbatlyssavirus1）和EBLV-2（Europeanbat
lyssavirus2）。
针对狂犬病相关病毒多样性的遗传进化研究，
产生了新的专业术语“基因型”，并继续发现了新的基因型，
如1997年从澳大利亚果蝠中分离到的ABLV（Australianbat
lyssavirus）确定为基因7型。
为了更好地对日益增多的狂犬
病相关病毒进行归类，国际病毒分类委员会（International
CommitteeofTaxonomyVirus,ICTV）主持设立了狂犬病病毒
属，将现存的基因型作为狂犬病病毒分类的基础，并结合系
7
统发生进化树的拓扑结构、单克隆抗体反应谱，以及生态、
宿主、地理范围等特征确立了病毒种类。
2014年，ICTV最新分类结果明确了14种（Species）狂
犬病病毒。
除了上述7个基因型代表7种不同的狂犬病病毒
外，21世纪新发现的另外7种病毒包括从中亚食虫蝙蝠中分
离到的KHUV（Khujandvirus）和ARAV（Aravanvirus），
从俄罗斯食虫蝙蝠中分离到的IRKV（Irkutvirus）和WCBV
（WestCaucasianbatvirus），从非洲肯尼亚食虫蝙蝠中分离
到的SHIBV（Shimonibatvirus），从法国、德国食虫蝙蝠中
分离到的BBLV（Bokelohbatlyssavirus）和坦桑尼亚非洲灵
猫身上分离到的IKOV（Ikomalyssavirus）[7]。
2011年从西
班牙蝙蝠中分离到的LLEBV（Lleidabatlyssavirus）尚未经
ICTV明确归类[1]。
（二）实验室诊断
标本采集：
病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔
3-6小时，至少采集3份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小
块皮肤；
病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进
行实验室检测[6,8]。
直接免疫荧光法（DirectFluorescentAntibodyTest,DFA）
是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和
动物脑组织中的病毒抗原[6,9]。
临床病例活体组织标本（如
颈后部皮肤毛囊）亦可进行DFA检测[6]。
直接快速免疫组
化法（DirectRapidImmunohistochemicalTest,DRIT）及酶联
8
免疫吸附测定法（Enzyme-linkedImmunoSorbentAssay,
ELISA）亦可特异检测狂犬病病毒抗原[6]。
病毒核酸检测可用于早期诊断，以逆转录PCR法
（ReverseTranscription-PCR,RT-PCR）（包括Real-time
RT-PCR）检测体液（唾液、血清等）和脑组织等标本，但
需要严格的质量控制以保证结果的准确性[6,9]。
脑组织及唾
液等病毒含量高的样本还可进行病毒分离。
细胞培养分离所
需时间（1-2天）远少于小鼠颅内接种分离法所需时间（10-21
天）[6,9]，且前者的生物安全风险远小于后者。
未接种过疫苗的患者，发病早期几乎没有中和抗体产生，
到发病晚期（通常在临床症状出现后7-8天），病毒在脑内
大量增殖后突破血脑屏障进入血液，刺激机体产生低水平的
中和抗体。
通过病毒中和试验检测病人血清或脑脊液中的中
和抗体，可作为狂犬病诊断的依据之一[3,6,9]。
世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）推荐
的抗狂犬病病毒中和抗体标准检测方法包括快速荧光灶抑
制试验（RapidFluorescentFocusInhibitionTest，RFFIT）和
小鼠脑内中和试验（MouseNeutralizationTest，MNT）[
3,9]。
由于RFFIT法无需使用小鼠，所用时间短（24小时），目
前已被广泛采用。
RFFIT方法也是我国现行药典规定的检测
狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一。
此外，常用的狂犬病
病毒中和抗体检测方法还有荧光抗体病毒中和试验
（FluorescentAntibodyVirusNeutralizationTest,FAVNT）[
6]。
用ELISA法测定的抗狂犬病病毒糖蛋白抗体滴度与用病毒
9
中和试验测定的结果有一定的相关性（约80%符合率），但
相应试剂盒尚未普及[3,6]。
此外，还可以通过检测中和抗体，监测暴露前抗体背景
及暴露后疫苗注射的免疫效果。
WHO狂犬病专家咨询委员
会认为：
中和抗体水平等于或高于0.5IU/ml时，接种者才具
备了有效的保护能力；
如果发现中和抗体水平低于0.5IU/ml，
应进行加强免疫，至达到有效保护水平为止[3,6]。
二、临床学
（一）发病机理
大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤
所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植
狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能
侵入没有损伤的皮肤。
嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复
制几乎只限于神经元内。
病毒最初进入伤口时，不进入血液
循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤
的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入
外周神经系统[10-15]。
在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，
病毒增殖也可以发生在感觉神经[10,13,15]。
病毒进入外周
神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向
中枢神经系统“向心性”移行，而不被感觉或交感神经末梢
摄取[10-13]。
其移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速
度较快，可达5-100mm/天，如一定范围内（如10μm至2cm）
10
的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。
病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，
病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。
动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常
迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最
重的区域。
在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向
轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、被根神经节及其感觉
轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神
经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排
放到唾液中，再由咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到
下一个受害者。
在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等
神经外组织也同时受累。
临床发病时，病毒已广泛分布于中
枢神经系统及神经外的器官中。
人间狂犬病潜伏期从5天至数年（通常2-3个月，极少
超过1年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分
布等因素相关。
病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越
丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。
此外，肌肉特
异性小RNA可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响
潜伏期[6,9]。
狂犬病实验感染动物（如犬）的最长潜伏期为
半年。
在潜伏期内，病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中
[6,10-19]。
包括人类在内的多种哺乳动物感染狂犬病病毒后，随着
病毒在中枢神经系统的扩散，均可引起严重的进行性脑、脊
11
髓、脊神经根炎，病毒数量与临床症状的严重程度无关[20,
21]。
人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，临床分
型可能与病毒对神经组织不同位点的特异性反应有关，而与
病毒在中枢神经系统内的解剖定位无关[22,23]。
电生理学研
究发现，麻痹型狂犬病的虚弱症状与外周神经轴突病变或者
脑白质变性有关[24,25]。
病毒首先侵入运动神经元解释了狂
躁型狂犬病人亚临床的前角细胞功能失调要早于感觉消失
症状的出现，并且症状首先发生在被咬伤部位附近，再逐渐
发展到身体其他部位。
同样的解释也适用于麻痹型狂犬病人
的前驱症状和体征。
犬类麻痹型狂犬病的核磁弥散张量成像
显示，脑干部位神经束的完整性受损，限制了病毒向前脑的
传播。
病毒的免疫逃避策略加之血脑屏障的完整性阻碍了中
枢神经系统中病毒的清除。
目前尚无狂犬病病人因免疫抑制
或加强而死亡的证据。
如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后1-5天内
死亡。
目前对狂犬病导致死亡的病理生理学尚未阐明。
尽管
脑、脊髓、脊神经根的炎症广泛分布，但并没有破坏神经组
织结构[26]。
死因可能是由于控制循环和呼吸系统的中枢神
经系统受累或功能障碍[20
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