3电子病历软件设计说明Word格式.docx

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5.1.3首次病程记录录入设计说明14

5.1.4术前小结录入设计说明17

5.1.5查看修改记录设计说明21

6需求的可追踪性23

7注解23

1引言

1.1标识

子系统编号

子系统名称

子系统组名称

子系统组代码

65

电子病历系统

2

1.2系统概述

这套系统用于协助住院工作人员完成病房日常医疗工作，其主要任务是处理病人各类住院病历、病程记录病历、诊断、会诊、出院等信息。

1.3文档概述

本文档定义了慧通医院信息系统电子病历系统的软件设计，它是后续编码、测试的基础。

今后，因电子病历系统需求变更而引起的详细设计的变更，都要记录在该文档中。

此文档供系统设计人员、编码人员、系统测试人员、管理人员使用和参考。

1.4基线

本系统设计符合专家组确认的《医院信息系统业务流程方案》、《电子病历系统需求说明书》以及《电子病历系统系统设计说明》为设计基线。

2引用文件

●卫生部2002年下发的《医院信息系统基本功能规范2002》

●广东省卫生厅1997年制订的《广东省病历书写规范（修订版）》

●中国标准出版社2000年《计算机软件工程规范国家标准汇编2000》

●广东科技出版社1999年出版的《医院诊疗常规（修订版）》

●中国人民解放军总医院1999年出版的《病案书写和质量检查概要》

3CSCI级设计决策

3.1数据库选型

3.1.1选型原则

1）安全可靠性

电子病历数据库系统用来存放各种数据，其自身的安全性是非常重要的，必须确保数据的安全存放、不受入侵、完整性、完备性、一致性等。

应当选择具有一定安全级别和性能的数据库系统来保证数据安全。

2）可扩展性

随着医疗卫生业务的发展而不断完善的系统，仰赖这些庞大的数据存储可以开展电子政务、商业智能以及其它关键性业务应用服务。

因此需要数据库系统支持从移动用户的膝上电脑到拥有数千兆字节数据以千计用户的大规模并性系统。

3）易操作性

客户能否将数据库方面地集成到业务系统中并加以管理，也是系统顺利运行的关键。

因此需要数据库系统易于使用和管理。

该数据库系统必须提供一整套的GUI管理工具，可以简化其安装、管理及远程操作；

并且提供友好的程序员开发工具，实现应用程序的快速开发和高效运行。

3.1.2Oracle数据库

ORACLE为世界最具有代表性的大型关系数据库管理系统，最先采用先进的数据库触发技术、两阶段提交、分布式数据处理技术，支持海量数据，速度快，安全稳定，支持并发操作。

一、数据分区技术

所谓数据分区，是指一张表或索引可以划分成若干小块。

在创建表结构时应事先考虑好分区方案，选择表中某一列或某几列数据作为分区的关键字（keyword），该关键字决定了哪些数据分配到哪些分区。

对应用程序而言，表的分区是完全透明的。

Oracle能够自动把新插入的数据放入适当的分区，用户和应用程序都不必为此做任何工作。

二、备份与恢复技术

Oracle服务器提供了数据自动备份和恢复功能。

Oracle维护着何时进行备份、数据库的哪些部分需要备份、这些备份文件保存在何处等详细资料。

如果有必要恢复，Oracle会自动进行恢复操作。

三、企业级分布式处理技术

借助Oracle的数据复制功能，可以实现数据直接高效的本地访问；

也可以通过SQL或过程调用以实现完全透明的远程数据访问，而感觉上就像数据在本地一样。

四、查询优化技术

Oracle采用了许多用户透明的查询优化技术。

Oracle基于成本的优化器（cost-basedoptimizer）能够为每一次查询动态确定最有效的访问路径和连接方法。

五、并行处理技术

Oracle10gRealApplicationClusters的核心是一组技术，通过这些技术可以协调访问、确保数据完整性并将昂贵的磁盘I/O降低到最小。

六、系统管理技术

Oracle提供的企业级管理员程序（OracleEnterpriseManager）能够帮助用户有效地管理整个数据库和应用程序。

七、面向对象技术

Oracle允许用户定义自己的类型（表示他们的商务对象）以及这些类型间的关系（继承、集合等），将它们作为基本或本地类型存储在数据库中，以及查询、插入和更新它们。

八、大型联机事务处理

Oracle体系结构为联机事务处理（OLTP）应用系统提供的可伸缩性，能够支持大用户量和大事务量的工作负荷。

九、支持多媒体

Oracle提供了一个简单实用的数据库管理系统，它能够支持各种多媒体信息。

OracleContextCartridge使Oracle可以像管理其他结构化数据一样安全、集成、可伸缩和智能地管理文本信息。

一十、支持多种平台

Oracle支持80多种平台，换言之，它可以运行在目前所有的主流平台上，如WindowsNT（Intel或Alpha）、SunSolaris、HPUnix、DigitalUnix、VMS、OS/390和NovellNetWare等。

3.2安全性

3.2.1数据安全

在数据层面上，原始信息的私密性和安全性是主要考虑的安全因素。

包括患者的个人信息及病况信息、医务人员的信息、医院的运作数据信息等，其泄露或篡改将造成无法预期的后果。

而站在管理角度，针对上述信息，进行有效合理的私密性分类，确定从公开、分级访问权限、完全保密的各保护等级。

后台数据须进行有效的灾备，以防止人为或非人为因素造成的不可恢复的数据丢失及错误。

3.2.2应用安全

在应用层面上，主要从身份的认证与权限的委派方面来考虑安全性因素。

访问系统的人员主要分为医生、护士、质控员、管理者四大类。

每个访问系统的人员拥有唯一的账户。

所有人员的账户进行统一认证和统一管理。

因此需要在细化的业务流程确定后，对业务中涉及的人员、操作等进行合理有效的角色及对应权限进行分类和委派，遵从特权最小化的原则，以减少和避免安全风险。

3.2.3网络安全

在网络层面上，主要防护病毒、网络攻击/入侵。

3.2.4安全管理

单从技术角度去考虑和确保电子病历系统的安全性是不够的，相应的安全措施和规章制度也必须同步进行规划制定、颁布实施。

如在线系统的密码格式要求，在线最长闲置时间，账户注册与管理等。

4CSCI体系结构设计

4.1体系结构

4.1.1程序（模块）划分

功能分类

功能划分

业务功能

病人信息

病历管理

手术通知

信息查询

会诊管理

知识库

系统功能

操作员验证

与各子系统的互联互通

系统维护

4.1.2程序（模块）层次结构关系

4.2全局数据结构说明

●第一类:

基础类，存放在数据库用户HTHIS下，HTHIS是用来存放跨系统的数据结构，各个子系统均可能用到该用户下的数据结构；

●第二类:

业务类，按子系统所在系统组存放，本子系统存放在数据库用户OP下,OP是用来存放新门诊各子系统的业务类数据结构，NDNS是用来存放住院各子系统的业务类数据结构。

4.3部件

部件名称

部件说明

验证操作员身份（代号和密码），根据操作员权限，赋予不同的功能。

全区病人基本信息：

姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。

1.提供住院病历、首次病程记录、一般病程记录、手术记录、出院记录、各类知情同意书等的输入和打印；

2.提供从国际疾病分类法（ICD-10）中查询诊断的方式，支持拼音码、五笔码、汉字等多种查询方式，提供自定义诊断的输入；

3.各病历项的内容前后能够自动复制、剪切，减少重复录入功能；

4.提供常用词、存取模板功能，加快病历的输入速度；

5.表格病历点选，自动化进行选项的处理，采用默认值等加快病历的完成速度；

6.病历完成时限的消息提示，可对医生进行警示及辅助医务质量管理；

7.上下级医生的签名控制，体现三级医生查房制度；

8.系统登录、病历保存需输入密码，签名控制、修改的痕迹保留，保证病历的安全性。

9.提供续打、满页打、转科或出院一次行性打印等多种病历打印方式；

1.提供审核、书写、发送手术通知单功能；

2.提供查询手术安排的功能；

1.提供对病人的详细费用查询

2.提供新收病人的查询；

3.提供病历的完成时限查询

4.提供病历的签名查询；

5.提供同一病人以往历史病历的查询；

1.与护士站、中心药房等各部门可以互相发送消息；

2.能与门诊系统相连，可查阅到门诊病历；

3.能与检验子系统相连，可即时查阅到检验报告单；

4.与病案室连网，病历归档后，可由医生通过系统向病案室提出申请借阅；

1、修改密码；

2、维护科室及个人的常用词；

3、维护科室及个人的模板；

4、维护全院、科室及个人的处方等；

5、维护科室及个人常用诊断；

其它

1、提供会诊管理功能；

2、提供广东省常见病诊疗规范、评分量表等知识库；

4.4接口设计

4.4.1用户接口

a.屏幕最小分辨率为1024*768，一般业务操作界面使用12号宋体

b.一般业务处理数据提交的等待时间<

=3秒，10万级的数据查询响应时间<

=3分钟

4.4.2通信接口

支持各种可采用TCP/IP协议的网卡、网络设备

5CSCI详细设计

5.1（软件配置项的项目唯一标识符或软件配置项组的指定符）

5.1.1入院病历录入设计说明

5.1.1.1程序描述

此功能完成病人入院病历的录入工作，是电子病历的重要组成部分。

此功能设计好，能大大减轻医生的录入工作。

首先医生选择病人，然后根据病人的主诉和相关体症，选择出相应的病历模板。

模板设计时，应与医生进行深入的沟通，设计出能够满足需要、可以智能化减少医生输入错误，且医生输入量最少的模板。

程序自动调出入院登记处输入的病人基本信息。

在选好的模板基础上，医生主要依靠选择进行相关内容的输入，需要时需进行文字录入。

文字录入时，可以根据需要通过常用词功能选择相应描述模板，在描述模板的基础上进行修改，减少了枯燥的文字录入；

还可以从常用符号模板中选择需要的符号，加快了录入速度。

输入过程中可以先将病历暂存，需要时再调出来继续输入。

输入时也可以将当前输入的病历保存为模板，在下次遇到类似病历时，可以调出此模板，简化输入工作。

录入过程中，模板可以智能化的检查医生的输入，将输入错误提示给医生，如判断“主诉”是否超过了20个字；

并可以根据医生的输入，自动完成一些辅助的输入工作。

输入完成后，可以进行“预览”，“预览”可以根据输入，由模板自动将表格化的输入内容转化成文章，医生查看后，可以返回前面的表格化界面进行修改，然后再预览。

对于存档时就是表格化的，即不需转化的表格病历，也可预先设置成无“预览”功能。

输入完成后，程序自动调出下诊断的功能，让医生输入初步诊断。

然后医生输入工号和密码，将病历签名保存。

签名保存后可以将病历打印出来。

医生本人可以对病历进行修改，同级医生不可以互相修改病历；

上级医生可以修改下级医生的病历，下级医生不可以修改上级医生书写或修改过的病历。

可以查看病历的修改记录，将病历中被修改过的部分列出来，并在病历中用颜色标示出来。

5.1.1.2功能

5.1.1.3性能

可以正确处理医生的错误输入。

因模板涉及到大量的智能化处理，调入模板、预览输入、保存时，时间控制在5－10秒。

5.1.1.4输入项

名称

类型

范围

病历

XML

诊断ICD码

Varchar2（16）

诊断描述

Varchar2（50）

5.1.1.5输出项

数据名称

格式

数据量（字节）

备注

入院病历

30KB

实际大小依输入量

医生签名

VARCHAR2

16

标识写病历的人

5.1.1.6算法

检查医生的输入是否规范。

5.1.1.7流程逻辑

5.1.2诊断录入设计说明

5.1.2.1程序描述

此功能完成病人在院期间诊断的录入工作。

医生每次下诊断时，可以从ICD10表中选取，也可以自己输入诊断；

每次下诊断都可以同时下多个诊断，第一个诊断为主要诊断。

首先医生选择“新增”，然后可以在ICD码输入框输入ICD码或名称，系统自动在ICD10码表中按ICD码或诊断名称进行模糊查询，然后选择相应的诊断；

也可以直接在诊断名称输入框输入诊断，此时将无相应的ICD码；

如果有多个诊断，可以重复此过程；

全部诊断输入完后，选择保存，即可完成一次诊断录入过程。

第一次下的为初步诊断，以后下的为修正诊断，最后一次下的为最后诊断；

出院时，自动调出最后一次诊断，选择是否作为出院诊断。

初步诊断下完后，将自动在“入院病历”中反应出来，不需再次录入。

5.1.2.2功能

5.1.2.3性能

可以自动根据医生的输入，选择按ICD码或诊断名称进行模糊查找。

此功能比较简单，应提供较快的速度。

5.1.2.4输入项

5.1.2.5输出项

无

5.1.2.6算法

模糊查询ICD码

5.1.2.7流程逻辑

5.1.3首次病程记录录入设计说明

5.1.3.1程序描述

此功能完成病人的首次病程记录的录入工作。

首先选择病人，再选择输入首次病程记录，如不是进行修改时，系统弹出选择模板的窗口，选择完模板后，系统自动将此病人的入院病历的内容调入，并填入模板中，使医生不用重复输入入院病历中已输入过的内容。

然后对输入模板中的内容进行修改，修改时可以根据需要通过常用词功能选择相应描述模板，在描述模板的基础上进行修改，减少了枯燥的文字录入；

输入过程中可以选择将病历暂存，需要时再调出来继续输入。

5.1.3.2功能

5.1.3.3性能

自动调入入院病历的内容，并填入首次病程记录模板，简化医生输入。

自动调入和预览处理都需控制在5秒完成。

5.1.3.4输入项

5.1.3.5输出项

5.1.3.6算法

自动调入入院病历。

5.1.3.7流程逻辑

5.1.4术前小结录入设计说明

5.1.4.1程序描述

此功能完成病人的术前小结录入工作，因一般病程记录等其他记录的录入方式与本功能基本相同，就不再描述其他记录的设计。

首先选择病人，再选择输入术前小结，如不是进行修改时，系统弹出选择模板的窗口，选择完模板后，系统自动将此病人的首次病程记录的内容调入（此功能依据系统设置，对于不同的记录，可以调入各自需要的病历内容），并填入模板中，使医生不用重复输入以前已输入过的内容。

5.1.4.2功能

5.1.4.3性能

调入病历，调入模板、预览输入、保存时，时间控制在5－10秒。

5.1.4.4输入项

5.1.4.5输出项

5.1.4.6算法

可以正确根据需要调入相关病历。

5.1.4.7流程逻辑

5.1.5查看修改记录设计说明

5.1.5.1程序描述

此功能完成查看病历的修改过程的工作，能够反映出病历的每次修改过程。

首先选择病人，再选择需查看的病历项目，然后选择“比较”，系统即开始将当前病历与病历的修改记录进行比较，找出修改过的部分。

实现比较功能的前提：

1）每次对病历修改保存后，都会将修改前的内容在数据库中保存一份历史记录，所有的修改操作，都会保留痕迹。

2）因病历数据是基于XML格式，输入的病历内容被XML标记进行了格式化，所以可以对不同病历的相同标记部分进行比较。

比较时可以选择与任一次的修改进行比较。

用户选择比较功能后，系统将被比较的两份病历内容从数据库中提取出来，然后遍历病历的XML节点，比较每一节点的变化，如有变化则列出来。

5.1.5.2功能

5.1.5.3输入项

5.1.5.4输出项

病历修改记录列表

5.1.5.5算法

5.1.5.6流程逻辑

6需求的可追踪性

7注解

●XML

XML代表ExtensibleMarkupLanguage（eXtensibleMarkupLanguage的缩写，意为可扩展的标记语言）。

XML是一套定义语义标记的规则，这些标记将文档分成许多部件并对这些部件加以标识。

它也是元标记语言，即定义了用于定义其他与特定领域有关的、语义的、结构化的标记语言的句法语言。

●XSL

XSL（ExtensibleStyleLanguage，可扩展的样式语言）本身就是XML应用。

XSL有两个主要部分。

第一部分定义了将XML文档加以转换的词汇表。

这一部分的XSL包括用于树的XML标记、节点、式样、模板和其他用于将XML文档从一种标记词汇转换成另一种（或是同一种却以不同的顺序）所需要的元素。

XSL的第二部分定义了用于格式化转换后的XML文档（由第一部分产生的）的词汇表。

这包括用于格式化对象（如分页、块、字符、列表、图形、方框、字体和其他）的XML标记。