华信监理表格Word格式.docx
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分包
单位
法人
代表
分包工程名称或部位
单位
工程数量
备注
总承包单位（章）日期：
□同意□另行选择
项目监理部（章）
日期：
□同意□不同意
建设单位（章）
建设单位代表：
本表由承包单位填报，一式四份，经建设单位审批后，建设单位、监理单位、承包商及分包单位各存一份
HXJLA－04编号：
电动阀门调节报验申请单
鲁西化工基地水汽项目工程
致天津辰达监理公司：
我单位已完成了电动阀门行程调节工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
电动阀门行程调节记录
承包单位（章）
项目经理
日期
总/专监理工程师
日期
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份
HXJLA－05编号：
（）月工程款支付审批表
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
￥），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：
1、合同内项目计算书。
2、合同外项目计算书及资料。
作
承包单位（章）：
序号
项目内容
本月申报进度
本月审批进度
本月累计
1
合同内进度款
2
合同外付款
3
扣款
4
其它
5
应付款
工程款支付证书
根据合同规定，经审核，按
规定，本期应付工程款为：
（大写）
（小写￥）
项目监理部（章）：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份
HXJLA－06编号：
工程变更费用报审表
合同号：
变更
项目
申请日期
要求批复日期
名称
合同金额
变更后金额
定额号
工程
量
单
位
价
合
净增（）
减（）
变更情况及理由：
承包单位（章）日期：
总监理工程师；
审定意见：
建设单位代表：
本表由承包单位填报，一式三份，经审定后建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
HXJLA－07编号：
索赔报审表
根据合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）（人民币），请予批准。
1、□详细理由2、□证明材料
3、□索赔金额的计算4、□
审核意见：
项目监理部（章）日期：
建设单位（章）日期：
HXJLA－08编号：
混凝土浇筑申报表
我方已完成部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于年月日时开始浇筑。
本次计划浇筑C号混凝土立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
钢材检验
水泥检验
外加剂检验
砂、石、水材料检验
混凝土配合比
测量放线检验
隐蔽记录含预埋、预留
模板检验
钢筋接头检验
商品混凝土检查
混凝土浇筑方案
使用设备完好
专职质量检验员：
项目技术负责人：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
项目监理部（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份
HXJLA－10编号：
工程材料/构配件/设备报审表
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用下述部位：
请予以审核。
1、数量清单
日期
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理部
总/专监理工程师
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
HXJLA－12编号：
工程质量事故处理方案报审单
年月日时，在工程部位发生工程质量事故，已于
月日报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究。
现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。
附件：
事故详情、结论及处理方案
监理单位审查意见：
设计单位审查意见：
设计负责人：
设计单位（章）日期：
抄报：
本表由承包单位填报，一式四份，建设单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；
不含抄报数。
凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。
HXJLA－11编号：
临时变更工期报审表
根据合同条款条的规定，由于附件所列原因我方要求延期日历天。
使竣工日期（包括已批准的变更工期在内）从原来的年月日，变更至年月日，请予批准。
3、□变更工期的计算4、□
HXJLA－13编号：
监理工程师通知回复单
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
复查意见：
本表及附件由承包单位填写与编制，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
HXJLA－14编号：
工程竣工报验单
工程已按合同要求基本完成（下述未完工程除外），竣工资料也已整理完毕，现报请你部组织预验收。
上述工程中未完工程如下：
项目名称
内容
拟完成时间
竣工报告、竣工图、自检资料
承包单位项目部（章）
□合格，待正式验收后发工程竣工移交证书。
□基本合格，限日完成序号未完工程及缺陷修补。
□不具备预验收条件，满足后再报。
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
HXJLA－15编号：
设计交底及图纸会审纪要
出席单位
出席会议人员名单
单位代表签字
建
设
监理单位
设计单位
承
包
有关单位
主持人
记录人
会议地点
交底与会审日期
本表及续页一式五份，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份，本表由出席单位填写。
设计交底于图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核
HXJLA－15－1编号：
设计交底（续页）
设计交底内容：
整理人签字：
整理单位：
HXJLA－15－2编号：
图纸会审（续页）
图号
问题
处理意见
本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商单位各存一份
HXJLA－16编号：
施工进度计划报审表
现报上年季月工程施工进度计划，请予以审查批准。
□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
份
□
承包单位：
（章）日期：
HXJLA－09编号：
施工设备进/出场报审表
下列施工设备按合同规定准备进/出场，请查验签证，准予使用/出场。
□设备技术资料□准用证
设备名称
规格型号
数量
进出场日期
技术状况
拟用何处
致（承包商）：
经查验
1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进/出场使用的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包商更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由承包商补充的设备）
请你们尽快按施工进度要求，配足所需设备。
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份
HXJLB－02编号：
工程部分暂停施工指令
工程部位，由于
原因，决定自年月日时起暂停施工，并按
要求进行整改，特此通知。
抄送单位：
本表由监理单位填报，一式三至四份，主送承包单位，抄送建设单位和分包单位、自留一份。
HXJLB－03编号：
不合格工程项目通知
经检验（或试验）工程
项目（或部位）不符合技术规范要求。
根据规定，这些要求为
故要求对该工程进行：
拆除更换修补返工检测请设计签认
处理后重新报验，特此通知。
本表由监理单位填报，一式三至四份，主送承包单位，抄送建设单位及分包单位、自留一份。
HXJLB－04编号：
工程竣工移交证书
兹证明号工程竣工报验单所报
工程，已按合同的要求完成，于年月日正式验收合格，即日起该工程移交项目法人管理，从年月日开始，该工程进入保修期。
单位工程竣工验收会议记录
建设单位代表：
监理单位（章）建设单位（章）
HXJLB－05编号：
设计变更通知
按照设计单位变更设计文件要求，现决定对
的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工。
变更后合同金额的增减请报A—6“工程变更费用报审表”。
变更项目内容：
1.变更设计图
2.设计变更联系单
本表由监理单位填报，一式三份，承包单位、建设单位、监理单位各一份。
HXJLB－06编号：
004
例会/会议纪要
冶钢集团技改工程项目
例会时间
2003年6月18日
例会地点
高炉炼铁厂会议室
参加人员
建设单位：
技改办及项目部：
郑钢、黄献党、曾强、丁明春
供应部：
蒋国平
监理单位：
肖汉堂、杨华平
承包单位：
冶钢工程公司：
左正高
中冶集团武汉勘察设计研究总院：
胡浩
中国十七冶：
杨超
中国十七冶有关问题：
1、高炉桩基用砖砌筑护壁后回填，抽水台班请业主考虑签认。
2、嘉恒设备安装快到位，争取到达预定目标。
3、请提供准确烧结到高炉的坐标分界点。
4、冲渣池上行车不要移到头影响热风炉桩基施工。
5、例会纪要003号要求上周五按规范报齐各种资料，至今钢结构制安没有提交任何资料。
6、例会纪要003号要求增加施工人员、加强管理力度，没有执行。
7、例会纪要003号要求上周日前提交开工报告，没有提交。
8、例会纪要003号要求提交施工组织设计或方案，进度计划，没有提交。
9、例会纪要003号要求报验要建立在自检合格的基础上，贵部每次报验均没有自检，验收时暴露出很多问题整改。
中冶集团武汉勘察设计研究总院有关问题：
1、上周进度计划除搭建钢筋棚没有完成外，其余均完成。
2、例会纪要003号要求实行三班作业，没有执行。
3、桩基开挖过程中遇到的锅底和铁块按批复方案实施。
监理公司肖汉堂高级工程师要求中国十七冶施工组织设计/方案、进度计划本周五报。
冶钢技改办郑钢处长作如下要求：
1、中国十七冶没有大公司形象，要加快施工进度，增加施工人员和施工机械。
2、中国十七冶要明确嘉恒什么时候完，高炉砖护壁什么时候完。
3、烧结厂房明天开始施工大钻。
项目部曾强经理提出以下要求：
各施工单位要加强现场管理，有序施工，再有杂乱形象要罚款。
项目部黄献党经理作如下要求：
1、中国十七冶6月18日是正式开工日期，开始计算工期。
安钢设计院要派人来，尽快确定总图。
2、施工单位现场施工人员不足，进度太慢，要对前期准备不充足的予以补充。
3、施工组织设计/方案，高炉切实可行的总进度计划本周必须提交，该加班的要加班。
4、嘉恒本月20日安装调试，出口回水沟明天开挖。
5、中国十七冶皮带廊施工人员太少，今天开始要增加施工人员，加快施工进度。
6、还没有定货的设备要抓紧定货。
7、中冶武勘大钻要开机，增加施工人员，施工过程中出现了问题来解决。
8、烟囱桩顶标高要确定。
9、工程公司烧结厂区前期进场准备工作要做好。
10、冶钢设计院本周所有土建图要出来，设备定货要校对，不要露掉。
11、各施工单位报验一定要自检，内部要加强管理，形成制度。
记录整理：
杨华平日期：
2003年6月18日
签发：
项目监理部（章）
本表与会单位各一份，如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要/会议内容，按纪要/会议内容执行。
HXJLB－07编号：
监理月报
工程名称
建设单位
承包单位
第期
年月日至年月日
编制人
总监理工程师
监理单位（章）
报告日期年月日
HXJLB－07.1编号：
进度、质量、安全控制
进
度
本月计划（万元）
累计完成与总计划比较图示
100%------------------------------------------------
累------------------------------------------------
计------------------------------------------------
完------------------------------------------------
成------------------------------------------------
百------------------------------------------------
分------------------------------------------------
比------------------------------------------------
0
时间
本月计划
完成（%）
累计完成
（%）
原因分析
质
分项工程名称
工程质量情况
安
全
本月事故
（次）
累计事故
当月安全施工天数
累计安全施工天数
备注
HXJLB－07..3编号：
监理工作统计
本年度
开工以来总计
本月
累计
监理会议
次
审批施工组织设计（方案）
提出建议和意见
条
审批施工进度计划
审核施工图纸
发出监理通知、指令（不含12－14）
6
审定分包单位
家
7
原材料审批
件
8
构配件审批
9
设备审批
10
分项工程质量签证
11
分部工程质量签证
12
发出工程质量整改通知
13
发出不合格工程项目通知
14
发出工程部分暂停施工指令
15
监理抽查、复试
16
监理见证取样
17
考察施工单位实验室
18
考察生产厂家
19
监理专题报告
20
工程计量、支付签证
HXJLB－07.4编号：
简要说明
本月工程情况评述：
本月监理工作总结：
下月工作意见：
本表一式二份，建设单位、监理单位各一份
HXJLC－01编号：
工作联系单
事由
主送
抄送
内容：
经办：
单位（章）日期：
HXJLC－02编号：
工程变更单
由于原因，兹提出
工程变更
（内容见附表），请予以审批。
提出单位：
代表人：
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理部
签字：
签字：
日期日期日期
本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，建设单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份。
HXJLD－01编号：
监理工程师检查记录表
分项工程：
部位：
基本项目
项目
质量情况
等级
允许偏差项目
允许
偏差
（MM）
实测值（MM）
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