挂包帮转走访回访表Word格式文档下载.docx

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（一）家庭成员基本情况

1.贫困户属性（单选）

　□一般贫困户　　□低保户　□五保户　　　□低保贫困户

2.您家有人？

3.您家有个劳动力（16—60岁）？

4.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：

人

（2）小　学：

人

（3）初　中：

人（4）高　中：

（5）中职以上：

5.您家有常年病人或残疾人人?

6.您家有个孩子读书？

。

7.您家有人在外务工？

（二）家庭生产生活条件

8.您家有耕地亩，林地亩，其中果林亩，

牧草地亩，水面面积亩。

9.您家饮水是否困难？

　□是　　　□否

10.您家喝的是什么水？

（可多选）

□自来水　　□深井水　　□水窖水　　□地表水　　□其他

11.您家是否通生活用电？

12.您家是否通广播电视？

13.您家住房的通路情况如何？

□没有路　　□通毛路（泥巴路）　　　□通砂石路　　□通水泥路　□通沥青路

14.您家住房建筑面积（平方米）?

15.您家主要住房是否危房？

16.您家的住房是什么结构？

□无住房　　　　□杈杈房、茅草房　　□木板房

□砖混房　　　　□钢筋水泥房　　　　□危房□其他

17.您家有无卫生厕所？

18.您家主要燃料类型？

□柴草　　　□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他

（三）家庭收支基本情况

19.目前您家每年总收入（毛收入）元？

20.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？

（农经站或统计站测算提供）

21.您家主要收入来源有哪些？

（1）产业发展

　□种植　　　□养殖□加工

（2）务工

　□就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工

（3）其他　□其他

22.您家每年总支出大约元？

23.您家支出主要用于哪些方面？

　□生活　　□生产　□教育　　□看病　□人情往来　□其他

（四）家庭成员社会保障及享受惠农政策情况

24．您家是否享受农村低保？

□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）　□全部享受

25.您家有人参加了基本养老保险？

26.您家有人参加了新型农村合作医疗？

27.您家享受过哪些惠农补贴？

□粮食直补　　□良种补贴

□农资综合补贴□油菜补贴

　□扶贫资金□能繁母猪补贴

□农机补贴□退耕还林还草

□培训□扶贫生态移民搬迁

□危房改造□儿童营养餐

□公益林补偿□小额贴息贷款□其他

28.您家当年领取的各类补贴共元？

领取计划生育金元，领取低保金元

领取五保金元，领取养老保险元

领取生态补偿金元

29.如果您是移民搬迁户，搬迁后您家获得收入的主要方式是什么？

　□小城镇就业□产业园区就业

□重点景区（旅游型）就业

□县城、县城规划区就业

□公益林补偿□自主创业□其他

二、致贫原因

30.导致您家贫困的主要原因是什么？

（单选）

□因病□因残□因学□因灾

　□缺土地□缺水　□缺技术□缺劳力

　□缺资金□交通条件落后

□自身发展动力不足□其他

31.导致您家贫困的其他原因是什么？

（多选）

　□缺资金□交通条件落后

□自身发展动力不足□其他

三、帮扶需求

32.您家希望得到哪些帮扶？

　□干部结对帮扶□种植　□养殖

　□乡村旅游□教育　□培训

　□扶贫生态移民□农村危房改造　□农村低保

　□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助　□饮水安全

　□提高通电质量□硬化串寨（户）道路　

□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业　

□小额贴息贷款□参加合作社□其他

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

被访户签字:

帮户干部签字：

包村单位负责人签字：

附件11

云南省扶贫攻坚“挂帮包、转走访”

结对帮扶联系卡

帮扶对象

姓名

（户主）

所在村

联系电话

家庭住址

帮扶人

职　　务

工作单位

村联络员

姓名

致贫原因

脱贫计划

帮扶措施

完成时限

遍访记录

入户时间

主要帮扶事项

签字

脱贫时间

附件12

云南省扶贫攻坚“挂包帮、转走访”

结对帮扶门牌卡

户主姓名：

帮户干部：

联系电话：

附件6云南省遍访贫困户回访问卷（问卷二）

　　　　　单位：

　　　　　　　　职务：

　　　　　州（市）　　　　　　县（市、区）

　　　　　　　　　乡（镇）　　　　　　村　　村小组（或自然村）

被回访者：

　　　　性别：

　　　　年龄：

　　　民族：

回访日期：

　　　　年　　　　月　　　　日

2.您家是否已经脱贫？

□是□否

3.您家已经得到哪些帮扶项目？

□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育

□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助

□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路

□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□其他

4.您家在产业方面得到哪些扶持资金？

□小额贴息贷款□财政专项扶持资金□支农资金

□参加合作社□其他

5.目前您家每年总收入（毛收入）大约元？

比上年增加元?

6.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？

7.您家收入来源有哪些？

□种植□养殖□加工□乡村旅游

□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工

（3）其他□其他

8.您家饮水是否还存在困难？

9.您家喝的是什么水？

10.您家是否通生活用电？

11.您家是否通广播电视？

12.您家住房的通路情况如何？

13.您家的住房是什么结构？

14.您家有无卫生厕所？

15.您家现在用什么燃料做饭？

□煤□煤气□沼气□电□柴□其他

16.您家现在是否享受农村低保？

□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）

□全部享受

17.您家现在有人参加养老保险？

18.您家现在有人参加新型农村合作医疗？

19.您家已享受哪些惠农补贴？

□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴

□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林

□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐

□小额贴息贷款□其他

20.您家当年领取的各类补贴共元？

21.您家是否是易地扶贫搬迁户？

是□否□

如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后您家获得的收入主要方式是什么？

□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业

□县城、县城规划区就业□自主创业□其他

22.导致您家仍然贫困的主要原因是什么？

23.您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫？

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

帮户干部签字：