关于实施低收入农户青少年医疗救助行Word格式.docx

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每位每年提供不高于1万元救助，每位确认的受助患儿最高将获得10万元救助资金（按年度申报），由定点医院统一购买PKU奶粉并发放；

4、先天性甲状腺功能低下症（CH）：

每位提供0.2万元的医疗救助。

三、救助医院

浙江省人民医院

浙江省儿童医院

浙江绿城医院

四、救助流程

1、申请。

申请人（低收入农户青少年监护人）须填写《基金救助申请表》（申请表由县级团委或提供救助的定点医院提供），并提交患儿身份证明、本人身份证、户口本、低收入农户证明（由县级农办、扶贫办出具）、符合救助病种的诊断书（由提供救助的定点医院出具）、参加新型农村合作医疗证等证明材料复印件（一式三份），向当地县级团委提出书面申请。

2、初审。

由县级团委会同县级扶贫办对申报材料和申请人家庭经济状况进行必要的审查，符合条件的申请人由乡（镇）政府进行张榜公示3天以上，无异议后由申请人持申请表到指定救助医院进行疾病检查。

在医院出具检查结果后会同申请表报省青基会。

3、终审。

由省青基会对上报的有关材料进行终审，确定资助对象和资助金额，资助对象的认定遵循先申请先救助原则。

4、救助。

申请人持终审后的申请表到指定救助医院进行治疗。

省人民医院主要负责小儿唇腭裂畸形的治疗，省儿童医院主要负责先天性心脏病、苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能低下症（CH）的治疗，绿城医院主要负责先天性心脏病的治疗。

治疗总费用在享受新型农村合作医疗及定点医院医疗费用部分减免的基础上，由省青基会按相关实施管理办法规定的救助标准予以救助。

救助金额由省青基会与救助医院统一结算，仍不足部分由申请人家庭补足。

五、工作要求

1、统一思想，加强领导

低收入农户青少年医疗救助行动是我省低收入农户关爱行动四个重点内容之一，是新时期新阶段希望工程在我省的深化和发展。

各市团委、希望办要加强领导，明确责任，上下联动，切实做好低收入农户青少年医疗救助行动的相关工作。

2、精心组织，认真实施

各市要结合本地实际，制定实施方案，并组织申请人于12月15日前完成所有申请。

要与扶贫办加强合作，建立本地区的低收入农户青少年的医疗救助档案数据库。

要进一步细化工作措施，明确工作目标，实现低收入农户青少年医疗救助行动的良好开展。

3、加强宣传，扩大影响

各市要积极争取有关部门的大力支持，通过广泛宣传，为社会公众参与低收入农户青少年医疗救助行动提供便捷，营造参与低收入农户青少年医疗救助行动的良好氛围。

动员更多的社会力量，参与到低收入农户青少年治疗救助行动中来。

以上事项如有不明之处，请与我会联系。

联系人：

王剑平、徐鹏青，电话：

1，。

（此页无正文）

附件1：

“希望工程——‘千里马’低收入农户青少年医疗救助基金”申请表

附件2：

2011年度“希望工程——‘千里马’低收入农户青少年医疗救助基金”各市救助资金分配表

浙江省青少年发展基金会

二○一一年十一月十六日

主题词：

低收入农户青少年医疗救助通知

抄送:

团省委、省卫生厅、省扶贫办，周艳同志、王征同志

浙江省青少年发展基金会2011年11月16日印

共印20份

附1：

编号：

浙江省低收入农户青少年医疗救助基金资助申请表

患病青少年姓名：

性别:

就读学校：

出生日期：

年月日身份证号码：

家庭地址：

市（县）乡（镇）村

监护人姓名：

身份证号码：

联系电话：

手机：

申请须知

1、为更好地服务我省低收入农户青少年健康成长，本着“以人为本、有效救助”的公益理念，浙江省青少年发展基金会（以下简称省青基会）通过动员社会力量，建立了“浙江省低收入农户青少年医疗救助基金”（以下简称基金）。

旨在通过倡导建立政府主导、共青团动员、社会救助、家庭自救的医疗救助模式，切实帮助低收入农户青少年解决就医方面的困难和问题。

基金主要救助对象为省农办认定的浙江籍低收入农户中0—18周岁的患病青少年（含福利院孤儿），救助实施详见《基金实施管理办法》。

2、患病青少年和监护人须自愿填写本申请表，并提交患病青少年身份证明、监护人身份证、户口本、低收入农户证明（由县级农办出具）、参加新型农村合作医疗证等证明材料复印件（一式三份），向户籍所在地县级团委提出书面申请，并持本申请表到指定救助医院接受诊断检查，由救助医院专科主任签署诊断意见（加盖医院办公室公章）后，提交省青基会审核。

省青基会审核通过后按《基金实施管理办法》提供医疗资助。

如患病青少年已在指定救助医院接受治疗，可持救助医院专科主任签署诊断意见（加盖医院办公室公章）后的申请表及户籍所在地县级团委、农办出具的证明文件向省青基会提出救助申请，省青基会审核通过后提供医疗资助。

3、患病青少年须保证所有申报资料的真实性和完整性。

对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，省青基会将不予资助；

如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。

4、如因公益宣传需要，患病青少年应配合做好相关采访工作，省青基会有权使用其文字、照片和影像等资料。

5、省青基会是社会救助资金的募集单位，在患病青少年和监护人充分了解医疗风险、基金帮扶办法和自愿申请的基础上，根据有关单位的审核建议，终审并提供医疗资金救助，不承担任何因医疗发生的事故或其他纠纷的法律责任。

6、浙江省青少年发展基金会地址：

杭州市文二路188号浙江省团校西楼；

邮编：

310012；

电话：

1；

网址：

（浙江希望工程在线）。

7、申请救助患病青少年和监护人确认完全了解以上条款，并同意所有申报规定。

患病青少年签字：

监护人签字：

年月日

基本情况登记表

申请人家庭基本情况

所患病种

□儿童急淋白血病□先天性心脏病□小儿唇腭裂畸形

□苯丙酮尿症（PKU）□先天性甲状腺功能低下症（CH）

医疗费用预算

家庭可承

担费用

原就诊医院

主治医师

初期住院时间

年月日至年月日

家庭年总收入

家庭人口

劳动力人数

是否参加新型农村合作医疗/医疗保险

□是□否

户籍所在地单位审核

所在县（市、区）农办意见

负责人签字：

（单位盖章）_________年月日

县级团委意见

（单位盖章）_________年月日

救助医院意见

救助医院名称

救诊科室

救诊医院意见

专科主任（签字）：

院办（盖章）_________

年月日

终审

省青基会终审意见

经办人签字：

负责人签字：

（单位盖章）_________

青少年及家庭情况简述

患病青少年情况简述：

（请参考下面的附注说明,尽可能详细一些）

1.孩子是什么时候确诊为疾病的？

确诊医院是哪家？

2.确诊后现在是否住院治疗?

若是，在哪家医院进行治疗？

治疗的情况如何？

3.孩子治疗的花费情况如何？

完成治疗还需要多少治疗费？

4.孩子是否有医疗保险？

如有，具体报销情况如何？

5.其他情况。

家庭情况简述：

患病青少年的户口簿或身份证（复印件）粘贴处：

监护人的身份证和户口证明（复印件）粘贴处：

1：

身份证明

2：

患病青少年病情诊断书

指定救助医院出具的符合救助病种的诊断证明（复印件）粘贴处：

3：

参加新型农村合作医疗证明

已参加新型农村合作医疗或医疗保险证明（复印件）粘贴处：

附2：

2011年度“希望工程——‘千里马’低收入农户青少年

医疗救助基金”各市救助资金分配表

本年度基金增殖可用于救助资金总量：

180万元

地区

救助资金上限（万元）

杭州

10

宁波

温州

15

湖州

嘉兴

绍兴

金华

衢州

舟山

台州

丽水

机动

45（占总量的25%）

合计：

180

注：

每位苯丙酮尿症（PKU）患儿按10万元救助资金计算。