常见疾病与医嘱附二Word下载.docx
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8.0~5.3(60~40)
40~50
<
5.3(40)
>
50
急救处理
1.紧急处理建立2条以上静脉通道及使用血管活性药;
吸氧;
心电监护;
中心静脉压;
心电图;
止血、包扎和固定;
采血(查血型、合血、血常规、血气分析、血生化);
导尿;
查明伤情,必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查,在血压尚未稳定前限制搬动患者;
必要时手术
2.补充血容量
(1)补液量:
常为失血量的2~4倍,晶体液与胶体液比例为3:
1,当血细胞比容<
0.25或血红蛋白<
60g/L时,应补充红细胞;
(2)补液速度:
原则是先快后慢,第一个半小时输入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉500ml,如休克缓解可减慢补液速度,如血压不回升,可再快速输注平衡液1000ml,如仍无反应,可输红细胞600~800ml,或用5%~7.5%盐水250ml,其余液体可在6~8小时内输入。
输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。
复方氯化钠注射液
1500
ml
ivgtt
羟乙基淀粉
500
或右旋糖酐
悬浮红细胞
600~800
(3)监测方法:
循环回复灌注良好指标为:
①尿量>
0.5ml/(kg·
h);
②SBP>
100mmHg;
③脉压>
30mmHg;
④CVP为5.1~10.2cmH2O.
如达到上述指标,且肢体渐变温暖,说明补液量已接近丢失液体量。
如成人在5~10分钟输液200ml后血压无改变,可继续补液,血压稳定说明已补足液体。
如补液量已足且无出血征象而血压仍低,则表明心肌收缩力差,应给正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺,对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂,以减轻心脏前负荷,如血压过高,可减慢补液速度,并考虑用镇静药,应慎用降压药。
心源性休克
长期医嘱:
内科护理常规;
一级护理;
病危通知;
心电、血压、氧饱和度监护;
中心静脉置管;
血流动力学监测;
留置导尿管;
记24h小时出入量
临时医嘱:
血常规;
血生化全套;
心脏彩超(床旁);
胸部正位片(床边);
心肌酶学;
心肌蛋白定量;
动脉血气分析;
血型、血交叉配合试验
5%碳酸氢钠
150~250
低分子右旋糖酐(必要时)
或0.9%氯化钠注射液
5%葡萄糖注射液
250
ivgttst
多巴胺①
100
mg
或5%葡萄糖注射液
多巴胺
40
间羟胺
多巴酚丁胺②
去甲肾上腺素③
1
异丙肾上腺素④
0.5~1
10%葡萄糖注射液
iv
西地兰⑤
0.4
硝普钠⑥[50mg]
硝酸甘油⑦[5mg1ml]
20
酚妥拉明[10mg]
1,6-二磷酸果糖⑧
①多巴胺,低剂量(每分钟2~5μg/kg静脉滴注时,以β受体为主,使体循环阻力下降;
中等剂量静脉滴注(5~10μg/kg)时,可激动心脏β1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素,增加心排血量;
大剂量静脉滴注(每分钟10~20μg/kg)时,可进一步增加心排血量;
多巴胺剂量为每分钟2~4(~8)μg/kg,多巴酚丁胺为每分钟2.5~10μg/kg;
②特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者;
③去甲肾上腺素时很强的血管升压药,用于严重低血压<
70mmHg;
④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍,随后用临时起搏代之,应密切监测心率和其副作用;
⑤快速型心房颤动(房颤)或反复发作室上性心动过速(室上速)时可用洋地黄,如西地兰缓慢静推,必要时2~4h再注射0.2mg。
另外,在急性心肌梗死发病24小时以内原则上不实用洋地黄类药物,如果出现心力衰竭、肺水肿时建议小剂量、分次应用。
临床已趋于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物,如氨力农,静脉负荷量0.75mg/kg,维持量5~10μg/kg。
⑥心源性休克再心排血量和血压较低,肺小动脉楔入压较高,外周血灌注不良的情况下,可合用血管扩张药;
血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前、后负荷,防止肺水肿。
硝普钠尤其是用于记性心肌梗死合并心源性休克;
乌拉地尔:
适用于周围灌注不足而无肺淤血者,20~80μg/min.
⑦初次使用,应平卧,以防止低血压、头痛等不良反应;
⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。
注:
1.心源性休克病因较多,病情危重,应积极寻找病因,如急性心肌梗死、病毒性心肌炎.
2.根据临床体征和中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)来决定输液量。
CVP<
0.59千帕(6cmH2O)提示血容量不足。
CVP>
1.47千帕(15cmH2O),PCWP<
2千帕(15mmHg)时,可在5~15分内输液100ml,若PCWP不升高,可继续输液,若PCWP升高,应减慢输液,改用血管扩张剂。
若CVP>
1.47千帕,PCWP>
2.67千帕(20mmHg)、心率>
120次/分,应慎重或停止输液。
心功能不全,肺循环障碍,成人每日入液体量应控制在1500ml左右,输胶体或盐水时速度宜慢,如CVP≥10cmH2O或PAWP>
12mmHg使注意补液速度应适当,避免心力衰竭家中,并发生肺水肿。
3.顽固性休克短期加用糖皮质激素;
过敏性休克
过敏性休克是一种极为严重的过敏反应,若不及时进行抢救,重者可在10分钟内发生死亡。
绝大多数为药物所引起。
临床表现为用致敏药物后,迅速发病,常在15分钟内发生严重反应,少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应,又称“迟发性反应”。
早期表现为全身不适,口唇、舌及手足发麻,喉部发扬,头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等;
随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促,部分患者有垂危濒死恐怖感;
严重者有昏迷及大小便失禁等表现。
查体可见球结膜充血,瞳孔缩小或散大,对光反应迟钝,神志不清,咽部充血,四肢厥冷,皮肤弥散潮红或(或)皮疹、受阻水中,心音减弱,心率加快,脉搏细数难以触及,血压下降,严重者测不出。
有肺水肿者,双下肺可闻及湿罗音。
急救处理:
凡药物过敏性休克患者,必须立即停药,检测血压,检查脉搏,观察呼吸,取平卧位,撤掉枕头,保持安静,伴呼吸困难者可取半卧位,保暖,吸氧,立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,休克常能够及时纠正。
肾上腺素①
st
ih或im
地塞米松
10~20
mg/次
im或iv
或甲泼尼龙
100~300
或0.9%氯化钠注射剂
氢化可的松
200
0.9%氯化钠注射剂
多巴胺
阿拉明
50~100
25~50
im
或苯海拉明
氨茶碱②
0.25
g
或氨茶碱
稀释后静推
青霉素酶③
80
万U
10%葡萄糖酸钙③
静注
5%葡萄糖液
维生素C
3
低分子右旋糖酐
①成人首次0.5mg皮下或肌内注射,随后0.025~0.05mg静注,效果不佳可在15分钟内重复注射。
心跳呼吸停止立即心肺复苏。
[紧急时,可应用0.3mg~0.5mg稀释后静注];
②伴哮喘发作者,可选用氨茶碱,但应注意肌注与静注知己不同,不可错用,伴严重喉头水中或痉挛者,可行环甲膜穿刺或切开;
③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶;
如为链霉素过敏可选用10%葡萄糖酸钙静注。
由于外周血管扩张,血容量不足,故应加速补液,有利于改善全身及局部循环,促进过敏物质的排泄。
一般开始为5%葡萄糖盐水1000ml,静脉滴注。
如有肺水肿则应减慢补液速度。
感染性休克
一级护理或特级护理;
禁食或流质饮食;
平卧位;
测血压、脉搏、呼吸;
记24h出入量
0.9%氯化钠注射液
bid
头孢唑肟粉针[0.5g]①
2.0
头孢他啶粉针[0.5g]
qd
头孢曲松钠
左氧氟沙星
0.2
或5%葡萄糖注射剂
哌拉西林
2~4
地塞米松注射剂[5mg1ml]②
20~40
氢化可的松注射剂[100mg20ml]
200~400
0.9%氯化钠注射液[500ml]
5%葡萄糖注射剂[500ml]
右旋糖酐-40注射剂[30g500ml]
ivgtt(快速)
2~5ml/h
多巴胺[20mg2ml]③
间羟胺[10mg1ml]
山莨胆碱④
1次/(10~30分)
血常规、尿常规、粪常规;
分泌物培养及药物敏感试验;
血培养及药物敏感试验;
电解质测定;
心、肝、肾功能;
出凝血时间;
心电图检查;
床旁胸部X线摄片;
腹部B超;
血浆
prn
碳酸氢钠注射剂[250ml]
人血丙种球蛋白
2.5~5
5%葡萄糖注射剂
毛花苷C(西地兰)
①药物选择参考:
原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。
革兰阳性球菌感染可选用青霉素G,耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等,也可用头孢菌素类,如头孢唑林、头孢呋辛,也可选用红霉素类、利福平等,对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。
革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素(休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星)、第三代投保菌素类(如头孢唑肟、头孢曲松等)。
临床上多采用较强抗生素,否则会失去抢救时机。
休克、肝和肾功能异常时,抗生素的给药剂量需相应调整;
②肾上腺素皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用,可降低感染性休克的病死率;
③感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用。
临床上多用多巴胺和间羟胺;
④小儿患者,山莨胆碱用量每次0.5~2mg/kg,每10~15分钟静注1次,可连用数次至十多次,直至面色转红,四肢变暖,血压上升延长间隔时间至停药。
1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。
根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果、病人个体特性等合理选择应用抗生素。
原则是早期、足量、疗程充分、联合用药;
2.感染性休克时均有血容量不足,有条件可监测中心静脉压,根据中心静脉压、血容量比容选用补液种类,调整输液速度。
原则上晶体、胶体交叉输注,盐水宜缓,糖水可快,有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。
此外,尚需注意纠正酸中毒;
3.注意营养支持,可行静脉补充三磷腺苷(ATP)、二磷酸果糖、氨基酸等;
4.抗休克分秒必争,迅速补充血容量,纠正酸中毒,调整微循环,保护心、脑、肾,防治DIC;
同时积极防治各种并发症,如肝功能损害、心衰、肾衰、弥散性血管内凝血(DIC),尤其警惕多系统脏器衰竭。
感染性休克液体复苏:
(1)早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施,在最初6小时内达到以下目标:
①CVP达到8~12mmHg;
②MAP≥65mmmHg或SBP≥90mmHg;
③尿量≥0.5ml/(kg·
④中心静脉或混合静脉氧饱和度(SvO2或ScvO2)≥70%。
具体方法:
30分钟内先给500~1000ml或胶体液300~500ml。
(2)当CVP达8~12mmHg,但SvO2<
65%或ScvO2<
70%,血细胞比容<
30%,血红蛋白(Hb)<
70g/L时,应输注红细胞使血细胞比容>
30%,Hb升至70~90g/L。
血小板<
5×
109/L,应立即给予血小板悬液1~2U。
低血糖症
立即取血测血糖和血胰岛素;
快速血糖Q4H;
;
50%葡萄糖
40~60
10%葡萄糖①
地塞米松②
10
或肾上腺素
0.25~0.5
或胰高血糖素
甘露醇③
20分钟内滴完
①直至患者清醒,血糖恢复正常水平。
中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织,输注葡萄糖的时间应持续数小时,以免再次发生低血血糖症。
轻型低血糖症患者给予含糖饮料、禁食高碳水化合物即可纠正。
果糖由于不能通过血脑屏障,因此不能用于纠正低血糖症。
②在静脉滴注葡萄糖的同时,如血糖不升,可给予地塞米松,皮下或肌内注射肾上腺素、胰高血糖素;
③血糖浓度回复正常且维持30分钟以上神志未清醒者,称为低血糖后昏迷。
这类患者可能存在脑水肿,故在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时应进行脱水治疗。
高血糖(II型糖尿病)
一、正常值
空腹血糖:
3.3--6.1mmol/L(60-110mg/dl),
餐后半小时到1小时:
10.0mmol/L(180mg/dl)以下,最多也不超过11.1mmol/L(200mg/dl)餐后2小时:
7.8mmol/L(140mg/dl)。
二、初始用量
(1)初始用量估算
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素(可迅速见效,便于调整,不易发生低血糖症,血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效)。
而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整。
方法一:
按空腹血糖估算:
每日胰岛素用量(μ)=[空腹血糖(mg/dl)-100]×
10×
体重(公斤)×
0.6÷
1000÷
2
-100为血糖正常值;
5.6mmol/L
×
10换算每升体液中高于正常血糖量;
0.6是全身体液量为60%;
÷
1000是将血糖mg换算为克;
2是2克血糖使用1μ胰岛素。
(为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量。
)
方法二:
按体重计算:
血糖高,病情重,0.5--0.8μ/kg;
病情轻,0.4--0.5μ/kg;
病情重,应激状态,不应超过1.0μ/kg。
其他方法:
●按24小时尿糖估算:
病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1μ胰岛素。
●按4次尿糖估算:
无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性"
+"
多少估算。
一般一个"
需4μ胰岛素。
综合估算:
体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。
2)分配胰岛素用量:
1.注射时间:
三餐前15--30分钟注射
2.分配方式:
早餐前>
晚餐前>
午餐前。
(①一天三次:
早餐前体内拮抗胰岛素的激素
分泌较多,用量宜大;
短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小;
保持夜间血糖水平,故晚餐前>
午餐前用量。
②一天四次:
加睡前一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖。
)
经验法:
将日总剂量除以3,午餐前减2U加到早餐前,例如18U(8、4、6)或24U(10、6、8)。
例如:
体重80公斤
空腹血糖250mg/dl计算得:
每日胰岛素用量36u,实际用量为其1/2即18u,平均每次6u,则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u。
(3)注意事项:
1.基础率的精细调节:
①在检测过程中,血糖要控制在目标血糖值的30
mg/dl
(1.7mmol/L)的波动范围内。
②在检测基础率的几天中,稳定其他的参数非常重要。
③进食标准餐,防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响,很难计算餐前大剂量
④检测基础率的时候,不要做激烈的运动,除非是每天都做的运动。
⑤在生病或者感染期间,不要做基础率检测。
2.以下情况需要调整基础量:
①体重的显著变化:
增加或下降5-10%以上
②活动量的显著变化
③低热量饮食(减肥):
基础率减少10%-30%
④妊娠:
3am基础率减少;
黎明时增加2—3倍(与3am基础率比较)
⑤生病或感染期间:
通常需要增加基础率
⑥月经:
月经前增加基础率,月经后可能减少基础率
⑦合并其他用药:
如强的松,需增加基础率
三、调整胰岛素剂量:
在初始估算用量观察2--3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
根据血糖调整:
糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量:
血糖值(mmol/L)
mg/dl
餐前胰岛素增量
其他处理
2.8
减2~3U
立即进食
2.8~3.9
减1~2U
3.9~7.2
70~130
原剂量·
7.2~8.3
130~150
加1U
8.3~11.1
150~200
加2U
11.1~13.9
200~250
加3U
13.9~16.6
250~300
加4~6U
16.6~19.4
300~350
加8~10U(若餐前活动量增加:
减1~2U或加餐)
注意事项:
①
先调整饮食及体力活动,血糖稳定后再调胰岛素。
②
四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标,1个(+)加2U。
③
每次的日加减总量不宜过大,一般不超过
8U,1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感,应更加谨慎。
④
每次调整后,一般应观察
3~5
日。
⑤
尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。
据4次尿糖定性调整:
只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。
依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整:
早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。
四、注射方法的调整
(1)胰岛素注射模式:
早
午
晚
睡前
R
(R)
N
R+N
R+P
R(短效):
起效时间30分钟,作用持续时间6-8小时,达到峰值所需时间2-4小时。
N(中效):
起效时间1小时,作用持续时间18-24小时,达到峰值所需时间4-10小时
P(长效):
起效时间3-4小时,作用持续时间23-36小时,达到峰值所需时间16-24小时。
注射方法的调整:
1.利于控制血糖为主
2.调整注射次数:
开始时应先用短效胰岛素多次注射,控制满意后,再改用或加用中效或加用长效胰岛素。
单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
3.改为短效+中效:
可以任意比例混合使用。
常用比例为1:
1左右,中效可略多
4.加用长效:
将两次短效胰岛素之和,按长效:
短效=1:
2~4的比例改为混合胰岛素,长效不宜超过短效的1/2,晚睡前长效用量一般不超过8U。
举例:
早12U、午8U可改为:
短效+中效为10U+10U,早餐前用;
或短效+长效为16U+4U、15U+5U;
或为14U+6U早餐前用。
(使用混合胰岛素时应先抽取短效)
五、补充剂量
胰岛素敏感系数:
敏感系数:
(x)=1500/(每日剂量*18)
定义:
注射1单位胰岛素2-5小时,BG降低的数值为x(mmol/L)
影响因素:
DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动
胰岛素补充剂量计算:
补充量=(BG-Y)/X
BG=实际血糖,Y=理想血糖,X=胰岛素敏感系数=1500/(每日剂量*18)
假设某患者胰岛素总量为30个单位,X=1500÷
30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖,如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐