常见疾病与医嘱附二Word下载.docx
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8.0~5.3（60~40）
40~50
<
5.3（40）
>
50
急救处理
1.紧急处理建立2条以上静脉通道及使用血管活性药；
吸氧；
心电监护；
中心静脉压；
心电图；
止血、包扎和固定；
采血（查血型、合血、血常规、血气分析、血生化）；
导尿；
查明伤情，必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动患者；
必要时手术
2.补充血容量
（1）补液量：
常为失血量的2~4倍，晶体液与胶体液比例为3：
1，当血细胞比容<
0.25或血红蛋白<
60g/L时，应补充红细胞；
（2）补液速度：
原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉500ml，如休克缓解可减慢补液速度，如血压不回升，可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输红细胞600~800ml，或用5%~7.5%盐水250ml，其余液体可在6~8小时内输入。
输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。
复方氯化钠注射液
1500
ml
ivgtt
羟乙基淀粉
500
或右旋糖酐
悬浮红细胞
600~800
（3）监测方法：
循环回复灌注良好指标为：
①尿量>
0.5ml/（kg·
h）；
②SBP>
100mmHg；
③脉压>
30mmHg；
④CVP为5.1~10.2cmH2O.
如达到上述指标，且肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。
如成人在5~10分钟输液200ml后血压无改变，可继续补液，血压稳定说明已补足液体。
如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液速度，并考虑用镇静药，应慎用降压药。
心源性休克
长期医嘱：
内科护理常规；
一级护理；
病危通知；
心电、血压、氧饱和度监护；
中心静脉置管；
血流动力学监测；
留置导尿管；
记24h小时出入量
临时医嘱：
血常规；
血生化全套；
心脏彩超（床旁）；
胸部正位片（床边）；
心肌酶学；
心肌蛋白定量；
动脉血气分析；
血型、血交叉配合试验
5%碳酸氢钠
150~250
低分子右旋糖酐（必要时）
或0.9%氯化钠注射液
5%葡萄糖注射液
250
ivgttst
多巴胺①
100
mg
或5%葡萄糖注射液
多巴胺
40
间羟胺
多巴酚丁胺②
去甲肾上腺素③
1
异丙肾上腺素④
0.5~1
10%葡萄糖注射液
iv
西地兰⑤
0.4
硝普钠⑥[50mg]
硝酸甘油⑦[5mg1ml]
20
酚妥拉明[10mg]
1,6-二磷酸果糖⑧
①多巴胺，低剂量（每分钟2~5μg/kg静脉滴注时，以β受体为主，使体循环阻力下降；
中等剂量静脉滴注（5~10μg/kg）时，可激动心脏β1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，增加心排血量；
大剂量静脉滴注（每分钟10~20μg/kg）时，可进一步增加心排血量；
多巴胺剂量为每分钟2~4（~8）μg/kg，多巴酚丁胺为每分钟2.5~10μg/kg；
②特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者；
③去甲肾上腺素时很强的血管升压药，用于严重低血压<
70mmHg；
④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍，随后用临时起搏代之，应密切监测心率和其副作用；
⑤快速型心房颤动（房颤）或反复发作室上性心动过速（室上速）时可用洋地黄，如西地兰缓慢静推，必要时2~4h再注射0.2mg。
另外，在急性心肌梗死发病24小时以内原则上不实用洋地黄类药物，如果出现心力衰竭、肺水肿时建议小剂量、分次应用。
临床已趋于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，如氨力农，静脉负荷量0.75mg/kg，维持量5~10μg/kg。
⑥心源性休克再心排血量和血压较低，肺小动脉楔入压较高，外周血灌注不良的情况下，可合用血管扩张药；
血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前、后负荷，防止肺水肿。
硝普钠尤其是用于记性心肌梗死合并心源性休克；
乌拉地尔：
适用于周围灌注不足而无肺淤血者，20~80μg/min.
⑦初次使用，应平卧，以防止低血压、头痛等不良反应；
⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。
注：
1.心源性休克病因较多，病情危重，应积极寻找病因，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎.
2.根据临床体征和中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）来决定输液量。
CVP<
0.59千帕（6cmH2O）提示血容量不足。
CVP>
1.47千帕（15cmH2O），PCWP<
2千帕（15mmHg）时，可在5~15分内输液100ml，若PCWP不升高，可继续输液，若PCWP升高，应减慢输液，改用血管扩张剂。
若CVP>
1.47千帕,PCWP>
2.67千帕（20mmHg）、心率>
120次/分，应慎重或停止输液。
心功能不全，肺循环障碍，成人每日入液体量应控制在1500ml左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如CVP≥10cmH2O或PAWP>
12mmHg使注意补液速度应适当，避免心力衰竭家中，并发生肺水肿。
3.顽固性休克短期加用糖皮质激素；
过敏性休克
过敏性休克是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。
绝大多数为药物所引起。
临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。
早期表现为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发扬，头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；
随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促，部分患者有垂危濒死恐怖感；
严重者有昏迷及大小便失禁等表现。
查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥散潮红或（或）皮疹、受阻水中，心音减弱，心率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。
有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。
急救处理：
凡药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，取平卧位，撤掉枕头，保持安静，伴呼吸困难者可取半卧位，保暖，吸氧，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。
肾上腺素①
st
ih或im
地塞米松
10~20
mg/次
im或iv
或甲泼尼龙
100~300
或0.9%氯化钠注射剂
氢化可的松
200
0.9%氯化钠注射剂
多巴胺
阿拉明
50~100
25~50
im
或苯海拉明
氨茶碱②
0.25
g
或氨茶碱
稀释后静推
青霉素酶③
80
万U
10%葡萄糖酸钙③
静注
5%葡萄糖液
维生素C
3
低分子右旋糖酐
①成人首次0.5mg皮下或肌内注射，随后0.025~0.05mg静注，效果不佳可在15分钟内重复注射。
心跳呼吸停止立即心肺复苏。
[紧急时，可应用0.3mg~0.5mg稀释后静注]；
②伴哮喘发作者，可选用氨茶碱，但应注意肌注与静注知己不同，不可错用，伴严重喉头水中或痉挛者，可行环甲膜穿刺或切开；
③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶；
如为链霉素过敏可选用10%葡萄糖酸钙静注。
由于外周血管扩张，血容量不足，故应加速补液，有利于改善全身及局部循环，促进过敏物质的排泄。
一般开始为5%葡萄糖盐水1000ml，静脉滴注。
如有肺水肿则应减慢补液速度。
感染性休克
一级护理或特级护理；
禁食或流质饮食；
平卧位；
测血压、脉搏、呼吸；
记24h出入量
0.9%氯化钠注射液
bid
头孢唑肟粉针[0.5g]①
2.0
头孢他啶粉针[0.5g]
qd
头孢曲松钠
左氧氟沙星
0.2
或5%葡萄糖注射剂
哌拉西林
2~4
地塞米松注射剂[5mg1ml]②
20~40
氢化可的松注射剂[100mg20ml]
200~400
0.9%氯化钠注射液[500ml]
5%葡萄糖注射剂[500ml]
右旋糖酐-40注射剂[30g500ml]
ivgtt（快速）
2~5ml/h
多巴胺[20mg2ml]③
间羟胺[10mg1ml]
山莨胆碱④
1次/（10~30分）
血常规、尿常规、粪常规；
分泌物培养及药物敏感试验；
血培养及药物敏感试验；
电解质测定；
心、肝、肾功能；
出凝血时间；
心电图检查；
床旁胸部X线摄片；
腹部B超；
血浆
prn
碳酸氢钠注射剂[250ml]
人血丙种球蛋白
2.5~5
5%葡萄糖注射剂
毛花苷C（西地兰）
①药物选择参考：
原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。
革兰阳性球菌感染可选用青霉素G，耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等，也可用头孢菌素类，如头孢唑林、头孢呋辛，也可选用红霉素类、利福平等，对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。
革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素（休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星）、第三代投保菌素类（如头孢唑肟、头孢曲松等）。
临床上多采用较强抗生素，否则会失去抢救时机。
休克、肝和肾功能异常时，抗生素的给药剂量需相应调整；
②肾上腺素皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用，可降低感染性休克的病死率；
③感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用。
临床上多用多巴胺和间羟胺；
④小儿患者，山莨胆碱用量每次0.5~2mg/kg，每10~15分钟静注1次，可连用数次至十多次，直至面色转红，四肢变暖，血压上升延长间隔时间至停药。
1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。
根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果、病人个体特性等合理选择应用抗生素。
原则是早期、足量、疗程充分、联合用药；
2.感染性休克时均有血容量不足，有条件可监测中心静脉压，根据中心静脉压、血容量比容选用补液种类，调整输液速度。
原则上晶体、胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。
此外，尚需注意纠正酸中毒；
3.注意营养支持，可行静脉补充三磷腺苷（ATP）、二磷酸果糖、氨基酸等；
4.抗休克分秒必争，迅速补充血容量，纠正酸中毒，调整微循环，保护心、脑、肾，防治DIC；
同时积极防治各种并发症，如肝功能损害、心衰、肾衰、弥散性血管内凝血（DIC），尤其警惕多系统脏器衰竭。
感染性休克液体复苏：
（1）早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施，在最初6小时内达到以下目标：
①CVP达到8~12mmHg；
②MAP≥65mmmHg或SBP≥90mmHg；
③尿量≥0.5ml/（kg·
④中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%。
具体方法：
30分钟内先给500~1000ml或胶体液300~500ml。
（2）当CVP达8~12mmHg，但SvO2<
65%或ScvO2<
70%，血细胞比容<
30%，血红蛋白（Hb）<
70g/L时，应输注红细胞使血细胞比容>
30%，Hb升至70~90g/L。
血小板<
5×
109/L，应立即给予血小板悬液1~2U。
低血糖症
立即取血测血糖和血胰岛素；
快速血糖Q4H；
；
50%葡萄糖
40~60
10%葡萄糖①
地塞米松②
10
或肾上腺素
0.25~0.5
或胰高血糖素
甘露醇③
20分钟内滴完
①直至患者清醒，血糖恢复正常水平。
中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织，输注葡萄糖的时间应持续数小时，以免再次发生低血血糖症。
轻型低血糖症患者给予含糖饮料、禁食高碳水化合物即可纠正。
果糖由于不能通过血脑屏障，因此不能用于纠正低血糖症。
②在静脉滴注葡萄糖的同时，如血糖不升，可给予地塞米松，皮下或肌内注射肾上腺素、胰高血糖素；
③血糖浓度回复正常且维持30分钟以上神志未清醒者，称为低血糖后昏迷。
这类患者可能存在脑水肿，故在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时应进行脱水治疗。
高血糖（II型糖尿病）
一、正常值
空腹血糖：
3.3--6.1mmol/L（60-110mg/dl），
餐后半小时到1小时：
10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl）餐后2小时：
7.8mmol/L（140mg/dl）。
二、初始用量
（1）初始用量估算
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素（可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效）。
而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
方法一：
按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）－100]×
10×
体重（公斤）×
0.6÷
1000÷
2
－100为血糖正常值；
5.6mmol/L
×
10换算每升体液中高于正常血糖量；
0.6是全身体液量为60%；
÷
1000是将血糖mg换算为克；
2是2克血糖使用1μ胰岛素。
（为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
）
方法二：
按体重计算：
血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；
病情轻，0.4--0.5μ/kg；
病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。
其他方法：
●按24小时尿糖估算：
病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
●按4次尿糖估算：
无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"
+"
多少估算。
一般一个"
需4μ胰岛素。
综合估算：
体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
2）分配胰岛素用量：
1.注射时间：
三餐前15--30分钟注射
2.分配方式：
早餐前>
晚餐前>
午餐前。
（①一天三次：
早餐前体内拮抗胰岛素的激素
分泌较多，用量宜大；
短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；
保持夜间血糖水平，故晚餐前>
午餐前用量。
②一天四次：
加睡前一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
）
经验法：
将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。
例如：
体重80公斤
空腹血糖250mg/dl计算得：
每日胰岛素用量36u，实际用量为其1/2即18u，平均每次6u，则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u。
（3）注意事项：
1.基础率的精细调节：
①在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30
mg/dl
（1.7mmol/L）的波动范围内。
②在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。
③进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量
④检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。
⑤在生病或者感染期间，不要做基础率检测。
2.以下情况需要调整基础量：
①体重的显著变化:
增加或下降5-10%以上
②活动量的显著变化
③低热量饮食（减肥）:
基础率减少10%-30%
④妊娠:
3am基础率减少；
黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）
⑤生病或感染期间：
通常需要增加基础率
⑥月经：
月经前增加基础率，月经后可能减少基础率
⑦合并其他用药：
如强的松，需增加基础率
三、调整胰岛素剂量：
在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
根据血糖调整：
糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量：
血糖值（mmol/L）
mg/dl
餐前胰岛素增量
其他处理
2.8
减2~3U
立即进食
2.8~3.9
减1~2U
3.9~7.2
70~130
原剂量·
7.2~8.3
130~150
加1U
8.3~11.1
150~200
加2U
11.1~13.9
200~250
加3U
13.9~16.6
250~300
加4~6U
16.6~19.4
300~350
加8~10U（若餐前活动量增加：
减1~2U或加餐）
注意事项：
①
先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。
②
四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。
③
每次的日加减总量不宜过大，一般不超过
8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。
④
每次调整后，一般应观察
3～5
日。
⑤
尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。
据4次尿糖定性调整：
只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。
依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：
早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
四、注射方法的调整
（1）胰岛素注射模式：
早
午
晚
睡前
R
（R）
N
R+N
R+P
R（短效）：
起效时间30分钟，作用持续时间6-8小时，达到峰值所需时间2-4小时。
N（中效）：
起效时间1小时，作用持续时间18-24小时，达到峰值所需时间4-10小时
P（长效）：
起效时间3-4小时，作用持续时间23-36小时，达到峰值所需时间16-24小时。
注射方法的调整：
1.利于控制血糖为主
2.调整注射次数：
开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。
单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
3.改为短效+中效：
可以任意比例混合使用。
常用比例为1：
1左右，中效可略多
4.加用长效：
将两次短效胰岛素之和，按长效:
短效=1:
2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。
举例：
早12U、午8U可改为：
短效+中效为10U+10U，早餐前用；
或短效+长效为16U+4U、15U+5U；
或为14U+6U早餐前用。
（使用混合胰岛素时应先抽取短效）
五、补充剂量
胰岛素敏感系数：
敏感系数：
（x）=1500/（每日剂量*18）
定义：
注射1单位胰岛素2－5小时，BG降低的数值为x（mmol/L）
影响因素：
DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动
胰岛素补充剂量计算：
补充量=（BG-Y）/X
BG=实际血糖，Y=理想血糖，X=胰岛素敏感系数=1500/（每日剂量*18）
假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷
30=50mg/dl，指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖，如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐
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