医院报告单字体文档格式.docx

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编码由发文部门、年号、文件性质、文件版次和顺序号

组成。

例:

YWK-2014A1-001

YWK表示发文部门为医务科

2014表示发文年号

A1表示文件性质和文件版次。

其中文件性质:

A代表医院功能任务;

B代表医院服务;

C代表患者安

全;

D代表医疗质量安全管理与持续改进;

E代表护理管理与质量持续改进;

F代表医院管理;

G代表日常统计学评价;

Z代表综合类文件。

（具体意义参照《二级综合医院评审标准实施细则》目录）

文件版次:

1代表同类文件首次发布。

2代表同类文件增发修订更改等

情况

001表示顺序号。

********************************************************

*******附:

范例

临床危急值

2014年6月10日

YWK-2014C2-007

深州市医院临床危急值报告制度与处置流程

为加强临床危急值报告管理。

。

医务科

*******（以上为范例内容）

抄送:

全院各科室

篇二:

病历书写规范

牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范

一、总体框架:

页边距:

左侧4.5，右侧46，正文:

上可见8，约为9，下位于38;

页眉:

上可见2，约为3，下位于8.2处页脚:

总高为8，

1.日期、时间:

样式为“2013.3.910:

10”或“2013年3月9日10时10分”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，

2.标点符号:

除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，

3.用词、语句:

病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，

条理清晰，标点符号使用得体，

4.页眉:

边框无;

边框修改方法:

（若复制标准病历，则可省略）

若为新建文档?

格式?

格式和样式?

右侧出现格式和样式的选项?

向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号?

修改?

边框?

无?

确定?

“自动更新”及“添加到模板”前打勾?

确定

所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院”:

中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;

段落单倍行距、居中，其他默认;

5.个人资料栏:

字体:

中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认;

段落默认值;

其中，冒号为英文输入法下输入;

每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）

6.个人资料栏下横线:

中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认;

段落:

行距固定值4，其他默认，

7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录;

页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）;

8.T37.1?

、×

108/L、5×

4×

4mm3、BUN5mmol/L、CO2、HCO3，

检查项目之表达字母

用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，

二、页脚:

插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值，

三、首次病程记录:

1.页眉:

第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单”:

段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。

“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）

2.首次病程记录:

中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认;

段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）;

3.正文:

中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认。

大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅;

日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。

小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落

为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅;

示例:

1.病例特点:

1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。

2.初步诊断:

4.诊断:

每个大诊断前用?

?

表示，大诊断与小诊断之间用“—”连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开;

两个大诊断之间用分号“;

”隔开，所有诊断为一段，示例:

冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级;

高血压病,?

慢性胃炎。

5.辅助检查:

（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例:

CT（市三医院，2014.3.20）:

脑梗塞，脑萎缩。

6.诊疗计划:

第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），

7.签名:

必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）;

四、日常病程记录:

1.内容:

包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）;

2.日常病程记录:

段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）;

3.格式:

正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认;

段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20，其他默认，

上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼均用红色字体，其他格式同正文;

上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）;

病程记录（查房记录）中一般书写顺序为:

（随XXX查房/今查房）?

患者目前症状?

鉴别症状?

精神、食欲、睡眠、二便等一般情况?

体查（有意义的）?

辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）?

对病情及辅助检查的分析?

目前诊断（有必要时）?

治疗方案;

病志中辅助检查结果为数值的，最好用

“?

?

”标明该值是偏高或偏低，

4.签名:

上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）;

五、入院记录:

第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”:

中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;

段落”段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。

“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）

2.入院记录:

段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）;

两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;

个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段;

“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段;

4.一般情况及诊断:

已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之

诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认;

入院诊断:

右眼角膜炎

角膜云翳

右眼结膜炎

5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录:

诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表,已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，

麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录:

中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认;

段科主任:

周跃军医师:

陈重林

落:

“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，

篇三:

处方笺标准格式

处方标准一、处方内容1、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。

可添列特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号代办人姓名、身份证明编号。

2、正文以Rp或R拉丁文Recipe“请取”的缩写标示分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

3、后记医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

二、处方颜色1、普通处方的印刷用纸为白色。

2、急诊处方印刷用纸为淡黄色右上角标注“急诊”。

3、儿科处方印刷用纸为淡绿色右上角标注“儿科”。

4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色右上角标注“麻、精一”。

5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色右上角标注“精二”。

三、处方样式及说明XXX医院专用处方笺费别自费离休二乙医保自治区、市、县请对号划?

姓名性别年龄门诊/住院病历号科别/病区和床位号临床诊断开具日期年月日Rp底色为白色医师药品金额元收费员注射费元审核、调配收款票据请贴附处方背面核对、发药大额处方患者意见同意不同意患者签名联系地址或电话患者自愿填写我省各医疗机构统一处方格式新处方笺1月1日启用2004-12-1001:

18:

14大江网讯江西日报记者黄锦军报道12月8日记者从有关部门了解到根据卫生部《处方管理办法试行》的要求全省各医疗机构使用的

处方必须统一格式。

省卫生厅组织有关专家制定了普通、急诊、儿科、麻醉药品专用和精神药品专用等五种处方笺格式新处方笺于2005年1月1日起正式启用。

按照规定各地必须按照省卫生厅规定的格式印制除处方笺单位名称外其他项目不得作任何改动。

社会医疗机构诊所、门诊部等由县市卫生局统一印制。

原处方使用到2004年12月31日止。

处方在当日有效特殊情况下需延长有效期的由开具处方的医师在处方底端空白处注明有效期限并再次签名但有效期最长不得超过3天。

“特殊情况”须在病历中予以说明。

利用计算机开具处方时必须同时打印纸质处方并手写签名。

麻醉药品、一类精神药品必须手写开具处方。

处方药品一般不得超过7日用量急诊处方一般不得超过3日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师必须在病历上予以说明。

关于全市医疗机构使用新格式处方笺的通知发表日期2010年9月15日出处医政股【编辑录入admin】玉门市卫生局文件玉市卫发201099号关于全市医疗机构使用新格式处方笺的通知市属及驻玉各医疗机构根据《处方管理办法》卫生部令第53号规定现将新处方笺格式印发给你们请按规定统一印制规范书写。

新处方笺于2010年9月31日起正式启用原处方笺同时停止使用。

此项工作将作为年终考核的一项重要内容进行考核请各医疗机构认真执行。

二〇一〇年八月三十日处方规格一、处方纸张大小为21.0厘米高×

14.8厘米宽。

二、处方颜色与分类标注一普通处方的印刷用纸为白色。

二急诊处方印刷用

纸为淡黄色右上角标注“急诊”。

三儿科处方印刷用纸为淡绿色右上角标注“儿科”。

四麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色右上角标注“麻、精一”。

五第二类精神药品处方印刷用纸为白色右上角标注“精二”。

三、处方字体一字体印刷颜色为黑色。

二分类标注为黑体三号字外加边框。

三“×

×

处方笺”为楷体二号字。

四Rp为TimesNewRoman二号字。

五其余字体一律使用宋体五号字。

四、“×

处方笺”“×

”为医疗机构名称应与医疗机构执业许可证中登记的名称一致。

五、处方编号除“麻、精一”处方外可统一编号也可按处方类别分别编号位数由各医疗单位自定“麻、精一”处方编号需单独编号。

六、各医疗机构印刷处方时不得改变本基本格式和减少本格式中的项目但可根据

本单位实际和工作需要增加项目如中医处方的配剂数、煎服法等项目。

附处方格式普通处方样式×

处方处方编号姓名性别年龄工作单位或住址临床诊断Rp医生签名日期药品金额输液费注射费治疗费调配核对发药麻醉药品、第一类精神药品处方样式×

处方处方编号姓名性别年龄工作单位或住址临床诊断Rp医生签名日期药品金额输液费注射费治疗费调配核对发药取药人发出药品编号