肝硬化诊断及治疗指南Word下载.docx
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2.尿液检查尿常规一般在正常范围，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性。
胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原阴性。
肝细胞损伤引起的黄疸，尿胆原亦增加。
腹腔积液病人应常规测定24h尿钠、尿钾。
3.粪常规消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。
4.肝功能试验
（1）血清胆红素：
失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。
（2）蛋白质代谢：
肝脏是合成白蛋白的唯一场所，在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能反映肝脏储备功能。
在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。
正常值为35～55g/dL，白蛋白低于28g/dL为严重下降。
肝硬化时常有球蛋白升高，蛋白电泳也可显示白蛋白降低，球蛋白显著增高和p球蛋白轻度升高。
（3）凝血酶原时间：
是反映肝脏储备功能的重要预后指标，晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，更说明有功能的肝细胞减少。
（4）血清酶学检查：
1）ALT和AST：
肝细胞受损时，ALT升高，肝细胞坏死时，AST升高。
肝硬化病人这两种转氨酶不一定升高，但肝硬化活动时可升高。
酒精性肝硬化病人AST／ALT≥2。
2）γ-GT：
90％肝硬化病人可升高，尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明显。
合并肝癌时明显升高。
3）ALP：
70％的肝硬化病人可升高，合并肝癌时常明显升高。
（5）反映肝纤维化的血清学指标：
①Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）：
测定血清中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢。
纤维化增加时，肝脏Ⅲ型前胶原合成增加，血清中PIlIP明显升高，故PⅢP主要反映活动性纤维化。
②Ⅳ型胶原：
Ⅳ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽（NCl）和氨基端肽（7S片段）以及TH段。
肝纤维化时可升高。
③透明质酸：
是细胞外间质的重要成分，肝硬化病人血清透明质酸升高。
④层粘连蛋白：
是基底膜重要成分，与肝纤维化有一定的相关性。
以上各项指标受多种因素影响，尚不能作为确诊肝纤维化的指标，联合检测有一定的参考价值。
（6）脂肪代谢：
代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。
（7）定量肝功能试验：
①吲哚菁试验（ICG）：
检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备功能，是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。
病人空腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/d.kg，注射后l5min对侧手臂静脉血测滞留率。
正常值10％以下，肝硬化病人ICG滞留率明显升高，甚至达50％以上。
②利多卡因代谢产物生成试验（MEGX）：
本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的肝细胞数，代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Child-pugh分级明显相关，能反映病人预后，也可用于对手术风险的评估。
病人空腹静脉抽血后注射利多卡因lmg/kg，30min后对侧静脉抽血测定MEGX含量。
正常值为90mg/dL左右。
肝硬化病人明显降低。
低于10mg/dL的病人常于近期内死亡。
5.血清免疫学检查
（1）甲胎蛋白（AFP）：
肝硬化活动时，AFP可升高。
合并原发性肝癌时明显升高，如转氨酶正常AFP持续升高，须怀疑原发性肝癌。
（2）病毒性肝炎标记的测定：
疑肝硬化者须测定乙、丙、丁肝炎标记以明确病因。
肝硬化有活动时应作甲、乙、丙、丁、戊型标记及CMV、EB病毒抗体测定，以明确有无重叠感染。
（3）血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：
前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病。
6．影像学诊断各种常用的影像学手段如B型超声、CT、磁共振成像（MRI）等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实质的回声不均匀增强或CT值增高或呈结节状、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉高压的征象。
彩色多普勒超声检查或放射性核素扫描可以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。
7.腹水检查一般为漏出液；
如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。
应及时送细菌培养及药敏试验；
若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定。
8.内镜检查 纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。
腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。
9.肝穿刺活组织检查对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。
（二）肝硬化的诊断思路
1．病人有无肝硬化？
对于失代偿性肝硬化，即已发生腹水、肝性脑病、消化道出血等严重并发症者，临床很容易做正确诊断。
这些病人常有肝功能衰竭及门脉高压的典型症状、体征及有关实验室检查异常，如：
腹胀、乏力、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水症或腹部移动性浊音，外周血白细胞及血小板计数明显减少、凝血酶原活动度降低、血清白蛋白<
1.0，胆红素>
35mol/L，AST>
ALT，B超或CT可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样，门静脉增宽（内经>
1.4cm）、脾脏增大（脾门厚度>
4cm）等表现。
对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重并发症者，诊断较为困难。
这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。
其血清白蛋白和胆红素可仍在正常范围内，但血清AST>
ALT,血小板可有不同程度的下降；
B超或CT检查可发现肝脏表面不光滑、门静脉内径增宽、脾脏增厚；
胃镜和食管钡餐造影检查可见食管胃底静脉曲张。
通过对这些资料进行综合分析一般可做出诊断。
有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，而肝活检病理学显示已有典型的肝硬化结节形成。
也有个别病人已出现门脉高压的表现如食管胃底静脉曲张，但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，这可能病变不均一或和肝活检取材过小有关。
在这种情况下还应当考虑病人是否为非肝硬化性门脉高压（如先天性肝纤维化、布加综合征等），尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。
2．病因为何？
根据详细的病史、血清病毒学标志物、生化指标（血清转氨酶、碱性磷酸酶和转肽酶、球蛋白水平）、免疫学指标（免疫球蛋白水平、特别是各种自身抗体检查）、血清铜蓝蛋白、角膜K－F环及24小时尿铜、血清转铁蛋白饱和度、血清抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，尽可能作出病因诊断，一边给于相应的有效病因治疗。
3．肝硬化为活动性或静止性？
两者主要依据根据肝脏炎症活动情况进行区分。
在活动性肝硬化，慢性肝炎的临床表现依然存在，其血清ALT升高，血清病毒水平往往也较高；
在病理学上可见肝硬化结节形成，但仍有较明显的炎症坏死。
在静止性肝硬化，血清ALT正常，血清病毒水可能不高；
在病理学上肝硬化结节已完全形成，无明显炎症坏死。
4．有哪些并发症？
肝硬化的诊断一旦确立，还应作系统检查以全面了解病人有无食管胃底静脉曲张、有无腹水，如有腹水还应注意有无自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征。
还应注意病人有无轻微的肝性脑病，是否并原发性肝癌等。
5．病人的肝功能储备如何？
因为肝硬化病人的预后及各种并发症的病死率及一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，因此对病人进行肝功能分级非常重要。
（三）关于肝脏功能的综合评估
为了评估肝脏功能是否良好，如肝功受损其严重程度如何，对予后的指导意义以及门脉高压症的手术指征等。
1973年英国King’sCollege的外科医生R.N.H.Pugh等人发表文章，以1，2，3分计其程度，这样，每一患者的计分，最低为5分，最高15分，又设定5-6分属A级，7-9分为B级，10-15分为C级。
A级手术风险最小，B级中等，C级风险最大。
三、治疗
肝硬化的治疗是综合性的。
首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。
对于已经发生的肝硬化则给予：
①一般支持疗法；
②抗纤维化的治疗；
③并发症的治疗。
（一）去除致病因素
对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因：
（1）酒精性肝硬化者必需绝对戒酒。
其他病因所致肝硬化亦应禁酒。
有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫之治疗。
对于有先天性肝疾患者，如肝豆状核变性，主要在于提高警惕，给予鉴别，否则容易误诊，得不到相应治疗而延误病情。
（2）乙肝感染是我国肝硬化的主要病因。
对于血中乙肝标志物及HBVDNA阳性者，视情况给予抗乙肝病毒治疗。
（二）一般支持疗法
肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。
（1）休息：
代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。
肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息，以减少身体对肝脏功能的需求。
恢复期可适当地恢复工作，但以不自觉疲劳为宜。
（2）饮食：
肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。
（3）支持疗法：
病情中、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。
（三）抗纤维化治疗
1．慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：
（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：
HBVDNA≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高。
治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
①拉米夫定：
100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。
②阿德福韦酯：
对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。
③干扰素：
因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。
如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
（2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。
治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。
干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。
对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。
一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。
2．慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。
目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：
（1）肝功能代偿的肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。
方案如下：
1）PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：
PEG-IFNα-2a180ug每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：
①如HCVRNA下降幅度＜2个对数级，则考虑停药。
②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。
③如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗至24周。
如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗至48周；
如果24周时仍未转阴，则停药观察；
2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：
IFNα3-5MU，隔日一次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周；
3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：
可单用普通IFNα、复合IFNα或PEG-IFN，方法同上。
（2）肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辩证施治。
（三）腹水的治疗治疗腹水不但可以减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。
1.限制钠和水的摄入钠摄入量限制在60—90mmol/d（相当于食盐1.5—2g/d）。
限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。
应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量。
有稀释性低钠血症（＜125mmol/L）者，应同时限制水摄入，摄入水量500-1000ml/d。
2.利尿剂对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。
临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。
前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；
后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。
目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。
先用螺内酯40-80mg/d，4-5天后视利尿效果加用呋塞米20-40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大剂量螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）。
理想的利尿效果为每天体重减轻0.3-0.5kg（无水肿者）或0.8-1kg（有下肢水肿者）。
过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。
因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。
3.提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。
4.难治性腹水的治疗难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。
对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。
这表明患者对利尿剂反应差或者不耐受，需辅以其他方法治疗。
判定为难治性腹水前应排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，如水钠摄入限制不够、严重的水电解质紊乱（如低钾、低钠血症）、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。
难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。
难治性腹水的治疗可选用下列方法：
（1）大量排放腹水加输注白蛋白：
在1-2小时内放腹水4-6L，同时输注白蛋白8-10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。
可重复进行。
此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。
但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。
（2）自身腹水浓缩回输：
将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。
对难治性腹水有一定疗效。
在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。
但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。
不良反应包括发热、感染、DIC等。
（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：
是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。
该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。
（4）肝移植：
顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
（四）肝硬化并发症的治疗。
1.食管胃底静脉曲张破裂出血：
（1）急性出血的治疗：
死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。
（2）预防再次出血：
在第一次出血后，70%的患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。
在控制活动性曲张静脉出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。
如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射。
对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。
也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法。
没有条件的地方可采用药物预防再出血。
首选药物为β-阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔由10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。
普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨酯可能更好的降低门静脉压力。
（3）预防首次出血：
对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。
普萘洛尔是目前最佳选择之一，普萘洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。
如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌症者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
2.自发性细菌性腹膜炎：
合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。
①抗生素治疗：
应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制药的混合物如舒他西林、替门汀等和（或）喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、足疗程。
一般于用药48h复查腹水常规，如PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。
②静脉输注白蛋白：
研究证明可降低HRS发生率及提高生存率。
对发生HRS的高危患者（总胆红素＞68.4umol/L、血肌酐＞88.4umol/L）推荐开始用1.5g/（kg·
d）、连用2天，继续1g/（kg·
d）至病情明显改善。
③SBP的预防：
急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素，宜予喹诺酮类药物口服或静脉用药。
3.肝性脑病。
①及早识别及去除HE发作的诱因；
②减少肠内氮源性毒物的生成与吸收；
③促进体内氨的代谢；
④调节神经递质；
⑤人工肝；
⑥肝移植；
⑦重症监护。
4.肝肾综合征：
积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物，是预防HRS发生的重要措施。
合并SBP的肝硬化患者HRS发生率明显升高，而除积极抗感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率，已如前述。
过去认为，一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效，今年研究证实下列治疗有可能改善HRS，不但能为肝移植赢取时间，且可减少术后并发症，这些疗法主要有：
①血管活性药物加输注白蛋白：
特利加压素加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证实，用法为特利加压素0.5-1mg/次、每隔4-6h1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d；
白蛋白第1天1g/（kg·
d）、继20-40g/d（若血白蛋白＞45g/L或出现肺水肿时停用）。
也有报道奥曲肽与α2-受体拮抗剂米多君合用加输注白蛋白有一定疗效。
②TIPS：
有报道TIP可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。
对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。
肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。
5.肝肺综合征：
本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。
肝移植为唯一治疗选择。
（五）门静脉高压症的手术治疗：
手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。
有各种断流、分流术和脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。
在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；
大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。
（六）肝移植：
是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。
四、预后
肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。
酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。
Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好、C级最差。
死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。
肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。
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