国家技术发明奖推荐书及填写要求中华人民共和国国家卫生健康Word下载.docx

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项目密级

定密日期

保密期限（年）

定密机构（盖章）

学科分类名称

1

代码

2

3

所属国民经济行业

所属国家重点发展领域

任务来源

具体计划、基金的名称和编号：

已呈交的科技报告编号：

授权发明专利（项）

授权的其他知识产权（项）

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

国家科学技术奖励工作办公室制

二、项目简介

（限1200字）

三、主要技术发明

1.主要技术发明（限5页）

2.技术局限性（限1页）

三、主要技术发明（保密要点）

（仅限涉密项目填写，限1页）

1．保密要点

2．相关保密行政管理部门审核意见

部门（盖章）

四、第三方评价

（限2页）

五、推广应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况

2．近三年直接经济效益

单位：

万元人民币

项目总投资额

回收期（年）

年份

新增销售额

新增利润

新增税收

累计

经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：

3．社会效益与间接经济效益

六、曾获科技奖励情况

获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级

主要获奖人

授奖单位

本表可填科技奖励包括：

1．省、自治区、直辖市政府设立的科学技术奖；

2．中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；

3．原经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。

七、主要知识产权证明目录（不超过10件）

知识产权类别

知识产权具体名称

国家

（地区）

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

发明专利有效状态

承诺：

上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。

第一完成人签名：

八、主要完成人情况表

姓名

性别

排名

国籍

出生年月

出生地

民族

身份证号

归国人员

归国时间

技术职称

最高学历

最高学位

毕业学校

毕业时间

所学专业

电子邮箱

办公电话

移动电话

通讯地址

邮政编码

工作单位

行政职务

二级单位

党派

完成单位

所在地

单位性质

参加本项目的起止时间

至

对本项目技术创造性贡献：

曾获国家科技奖励情况：

声明：

本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

完成单位声明：

本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。

工作单位声明：

本单位对该完成人报奖无异议。

单位（盖章）

九、推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

推荐单位

联系人

联系电话

传真

推荐意见：

本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

推荐单位（盖章）

九、专家推荐意见

（单位推荐不填此栏）

院士

学部

最高奖

年度

本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人同意作为该项目的推荐专家向社会公布。

专家签名：

十、附件

1．核心知识产权证明

2．评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件

3．应用证明

4.完成人合作关系说明

5．其他证明