基本医疗保险定点医疗机构服务协议模板范文Word文档格式.docx

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门（急）诊、住院、门诊特殊药品治疗（购药）、日间手术等医疗服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合行政主管部门许可的诊疗项目、执业范围和执业地点规定。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，履行相应职责。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，可举报或投诉对方工作人员的违法、违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实并予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保政策法规、管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当有医疗保险基金支付的医疗费用。

第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。

协议履行期间，乙方的名称，执业地址、所有制形式、法定代表人（或负责人）、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第七条甲方应当采取多种方式开展医疗保险政策宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂同意标准样式的“XXX基本医疗保险定点医疗机构”标牌，公布医疗保险基金监督举报电话，向参保人员宣传医疗保险政策、就医保结算流程及医疗服务内容，公示收费项目价格等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第八条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医保医生库，对纳入医保医生库的医务人员所审核的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。

乙方应对医务燃油开展医疗保险政策培训，向甲方提供培训合格医生信息。

甲方按照《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》，对乙方医保医生的医力服务行为进行监督和管理。

第九条甲方通过医疗保险智能监控系统等方式对乙方的医疗服务行为和医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检査中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。

因提供、传输不实资料产生的经济和法律责任由乙方承担。

第二章诊疗服务

第十条乙方应严格遵循医保和卫生部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十一条参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应对其社会保障卡、身份证等有效证件进行身份核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。

参保人员入院三日（或工作日）内乙方应督促其办理医保登记手续。

有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

参保人员住院期间因特殊情况需离院，乙方须办理有效手续。

第十二条乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述（包括事情发生的时间、地点、起因、过程、结果等），如实书写医疗文书，并协助甲方或甲方委托方调査意外伤害相关事宜；

调査认定结果不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算，对于需要进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待甲方及甲方委托方核实后方可纳入医保结算。

第十三条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；

不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；

不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；

为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。

第十四条乙方应当为参保人员就医建立病历，并受善保存住院病历备查。

门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整清晰，化验检査须有结果分析。

乙方应做到医嘱、病程记录、处方、检査结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、费用清单和票据等相吻合，并与参保人员实际使用情况相符合，并能够随时接受甲方核查。

第十五条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保入员提供医疗费用查询服务，提供门诊、住院费用结算清单和每日住院费用清单，并承担解释责任。

因病情确需使用自费项目、特殊药品（含目录内超限定范围使用药品）、特殊诊疗项目、高值医用材料、超限价材料或超标准床位的，书面向参保人员告知（含项目名称、医保类别、使用数量、费用标准、使用日期、使用理由）并经参保人员或监护人签字认可（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等参保人员应当由其监护人签字确认），相关费用由参保人员承担；

未征得参保人员同意发生的医保目录外自费费用由乙方承担。

乙方不得要求参保人员在住院期间到门诊缴费结算或药店购药。

第十六条参保人员住院期间，因乙方技术设备等原因经乙方批准到院外检查，其检查费用列入本次住院费用结算、乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

第十七条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。

确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，乙方应按相关规定办理并将转院率控制在合理范围以内参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第三章药品和诊疗项目

第十八条乙方应当严格执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称药品目录），《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准目录》（以下简称诊疗目录）和《省人力资源和社会保障厅关于统筹城乡基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准目录的通知》的支付范围及本统筹区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，县内二级公立医疗机构其控制比例不超过15％，以切实减轻参保人员个人负担。

第十九条乙方应当严格按照相关部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、生产厂家、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握医保药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十一条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，经核定价格的可按规定向所在统筹地区医疗保障行政部门申请纳入医保支付范围，核准后，甲方按规定予以支付，并仅限于乙方内部使用。

第二十二条乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查、治疗作为常规检查、治疗作为常规检查、治疗。

第二十三条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，使用植入、介入类医用材料和高值耗材的，应当将医用材料的名称、关键性技术参数等信息以及与质量安全密切相关的必要信息（如条形码）记载到病历等相关记录中。

同时，医用材料应严格按照注册登记信息中的适应症范围使用，并保存相关使用记录。

第二十四条乙方门诊处方一般不得超过7日用量；

急诊处方一般不得超过3日用量。

对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最长时间不得超过15日。

癌症患者的治疗性用药可延长至60日。

第二十五条乙方在参保人员出院时，可提供与住院治疗疾病有关的药品（不含注射剂），一般不得超过7日用量，长期慢性病不得超过15日用量，品种数不得超过3种（特殊情况，医师应注明理由）。

乙方不得将出院后检查和治疗项目纳入本次住院结算，出院后到门诊完成。

第二十六条乙方经卫生和价格主管部门批准的新收费项目，

应当按规定向甲方申报备案，并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第四章医疗费用结算

第二十七条乙方应当按照省、本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。

未经卫生和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方提供的实行市场调节价的医疗服务项目可自行定价，定价标准报甲方备案，甲方按最高不超过价格主管部门批准相应级别医疗机构的医疗服务价格标准支付。

第二十八条参保人员在办理入院手续时，乙方应收取住院押金（精准扶贫建档立卡患者除外）。

参保人员收取的押金原则上不超过预计医疗费用总额的40％。

第二十九条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。

参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据，其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

按政策应由个人负担的费用，乙方应向个人收取，不得以减免费用、发放补助等方式诱导参保人员不合理就医；

无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。

乙方开展异地就医直接结算服务的，无正当理由不得拒绝异地就医人员即时结算费用。

因特殊情况异地就医参保人员不能即时结算医疗费用的，乙方应注明不能即时结算原因，并为参保人员医疗保险报销提供相应凭据。

第三十条乙方应当在每月10日之前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。

第三十一条甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方发生的医疗费用进行审核。

甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。

乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。

理由不充分或逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽取的方式对乙方一定时期内申报的医疗费用进行审核，抽取比例不低于总量的5-10％。

对查实的违规违约费用，甲方可相应按抽查比例放大20-10倍覆盖总体后予以拒付，情节严重的加收2至5倍的违约金。

第三十二条甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定，在总额控制的基础上，甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按人头付费、按定额付费、按住院床日、按项目付费、按病种点数法付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第三十三条甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》对乙方本年度医保付费实行总额控制。

乙方的年度总额控制额度为元（大写元），

其中:

职工住院基本医疗保险统筹基金元（大

写元），城乡居民住院基本医疗保险统筹基金元（大写元）。

重型精神病患者住院发生的费用原则上按实际治疗费用支付。

第一个月不超过6000元。

第二个月，第三个月分别不超过5000元。

若在三个月治疗后未愈的患者转为治疗，每人每年住院费用为3.2万元。

第三十四条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。

第三十五条甲方对乙方申报的医疗费用审核认定后，按付费方

式规定计算应支付金额，并在15个工作日内向乙方拨付应付金额，剩余的作为履约质量保证金。

遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付、质量保证金在清算时根据考核结果和基金收支情况返还。

第三十六条乙方应当严格执行有关主管部门制定的医院财务制度、会计制度及收入分配等制度，规范财务管理，及时对账。

不得将医务人员个人收入与其业务收入直接挂钩。

被甲方拒付的医疗费用或按照协议付费方式与按收费项目间的差额医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理，不得与甲方作挂账处理。

第三十七条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂时不予支付。

经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗费用甲方不予支付。

第五章医疗服务监管

第三十八条双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“智能监控系统”）监管医疗服务。

智能监控系统发现界定清楚的乙方违规违约行为，甲方可直接通过智能监控系统进行处理；

甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算；

乙方未在规定时限内进行处理，甲方可拒付相关费用。

第三十九条甲方不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以积极配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

第四十条按照省医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托

甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以积极配合。

第四十一条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；

不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十二条乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。

1.年度住院医疗总费用增长率不得超过5%；

2.次均住院医疗费用：

城镇职工不得超过元、城乡居民不得超过元；

3.每百门诊病人住院率不得超过5%；

4.住院人次人头比不得超过120%；

6.住院个人自费比例不得超过15%；

7.年度住院人次增长率不得超过4%；

8.转诊转院率不得超过10%；

9.大型设备检查阳性率应达到60%。

第四十三条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。

第四十四条甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第六章信息系统

第四十五条乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。

甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十六条乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，进行系统改造，配备医保联网结算相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；

乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。

乙方因升级、硬件损坏等原因需重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

第四十七条甲方按照国家和省有关要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医生、医疗设备等基础数据库。

基础信息数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第四十八条甲方更新医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。

乙方的基本情况、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第四十九条甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。

甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第五十一条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实、准确、完整，不得人为篡改作假。

参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后小时内上传。

未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

第五十二条甲乙双方应当严格遵守国家、省信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行.双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。

双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。

第五十三条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须立即启动应急预案并及时通知对方。

因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。

第七章违约责任

第五十四条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定时限进行医疗费用结算拨付的；

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

4.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第五十五条乙方有下列违约情形之一，但未造成医疗保险基金损失的，甲方可视情节严重程度对乙方作出约谈、限期整改、通报批评等处理：

1.未告知参保人员须在入院日（工作日）内办理医保入院登记手续的；

2.未在规定时间内为出院参保人员办理出院手续、违反规定扣留参保人员就医凭证的；

3.未按照本协议要求落实管理措施的；

4.医疗费用增长过快的；

5.未按甲方要求及时、准确、完整提供纸质及电子资料或未按要求上传医保结算数据，上传数据不全的；

6.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

7.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

8.其他未造成医疗保险基金损失的违规违约行为。

第五十六条经查实，乙方有下列违约情形之一且未能提供合理解释的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重，予以暂停拨付、拒付违规费用、对已支付的违规费用予以追回，并加收违规费用2-5倍的违约金，情况特别严重的，暂停医院（科室）结算3-6个月等处理。

1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名就诊的；

2.挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院结算的；

3.不向参保人员提供每日住院费用清单、费用明细清单、出查、高值医用材料及自费项目等情况（抢救等特殊情况除外）的；

院病情证明等资料或不履行知情同意手续使用特殊药品、特殊检

4.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规违约诊疗行为导致增加费用的；

5.医用材料使用不合理、治疗项目超频次的；

6.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征、超疗程或超剂量用药等不合理用药的；

7.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的.参保人员住院期间有诊疗费用（含药品、检查、医用材料等）无医嘱的；

有医嘱有费用无相应检查报告或记录的，或记录与医嘱数量不符等虚增费用行为的；

8.违反物价规定，以高于当地物价部门规定标准或者自定标准收取费用的；

9.发生重复、分解收费或超出当次疾病诊疗范围收取费用的

10.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医疗保险基金支付的；

11.参保人员出院带药超过本协议数量，带注射剂、检查或治疗项目出院的；

12.未建立药品、医用材料进销存台账，台账不清或台账不能做到账账相符、账实相符的；

医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的、未保留原始票据的；

13.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

14.要求参保人员在住院期间到门诊、另设自付账号交费或住院费用分票结算的；

15.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；

16.收费印章、病历资料信息与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

17.超出《医疗机构执业许可证》准许范围、执业地址开展医疗服务内容或超过协议范围；

将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

18.乙方的名称、医疗服务范围、经营环境等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人代表，未在变更后20日内向甲方履行变更备案手续的；

19.因乙方造成参保人员医疗费用结算错误的；

20.因违规违法，被相关部门处理，造成并涉及医疗保险基金损失的；

将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、

21.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用或将目录内项目串换，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

22.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

23.不配合考核、检查或在考核、检查中弄虚作假的；

24.诱导或造成参保人员与甲方发生矛盾以及被投诉或举报，造成重大后果或严重社会影响的违规违约行为的。

第五十七条经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方可对乙方作出解除协议处理，两年内不再与其签订医疗服务协议，对尚未支付的违规违约费用拒付，对已支付的违规违约费用予以追回，并按违规费用的5倍加收违约金。

1.暂停协议期间未进行及时、有效整改的；

2.协议有效期内累计2次被暂停结算，或年度内累计发生2次及以上医疗事故并造成严重后果的；

3.以伪造医疗文书、编造虚假证明材料、财务票据或凭证，（含虚开诊疗、药品费用票据、检查报告单）虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保险基金的；

4.协议期内2次及以上为非定点医疗机构、暂停结算医疗机构提供医疗费用结算的；

5.被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的；

6.造成严重后果或重大影响的（媒体曝光、行业审计等）违规行为。

第五十八条纳入医保医生库管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方根据《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》规定，暂停或终止购买其提供的医疗服务。

第五十九条乙方在使用药品、医用材料及诊疗时有明显的违规违约行为时，甲方可在一定时期内暂停相关项目费用结算.确因参保人员病情需要的，可由科室主任审定后使用。

第六十条甲方实施暂停医保结算或解除医疗服务协议处理时，应书面通知乙方。

暂停期满，经乙方申请，甲方验收通过后恢复其医保结算.

第六十一条乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门予以行政处罚；

涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任.

第八章附则

第六十二条协议执行期间，国家法律、法规和省、市政策有调整的，按新的规定执行。

第六十三条有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业，以及执业许可证有效期届满，不继续