劳动仲裁申请书Word格式文档下载.docx

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　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×

18月；

2、一次性就业补助金3000元×

9月；

3、一次性伤残补助金3000元×

8月。

　　事实与理由：

　　201x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。

为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

　　此致

　　和顺县劳动仲裁委员会

吉军军

　　201X年X月25日

　　附件：

　　1、申请书副本1份。

2、身份证复印证一份。

3、劳动合同一份。

4、医疗证实材料及相关医药****。

　　【篇二：

劳动争议仲裁申请书】

姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　请求事项：

　　事实和理由：

　　XXXX仲裁委员会

　　XXXX年XX月XX日

　　附：

一、申请书副本X份；

二、证据XX份；

三、其他材料XX份。

　　【篇三：

　　申诉申请人：

广州×

×

房地产有限公司

市天河东路×

号

　　法定代表人：

刘王心电话：

　　被申诉人：

张三思

　　申请要求：

　　1。

裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

　　2。

被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：

　　1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国×

大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。

2000年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

　　广州市天河劳动仲裁委员会

　　×

　　20xx年11月8日

协议一份。

\出国证书一套。

\费用支出票证。

　　【篇四：

劳动争议仲裁申请书格式】

xxx。

性别：

男。

年龄：

26。

工作单位：

x药业集团公司。

住址：

北京市xx区xx路。

电话：

xxxx。

邮编：

100000

xx药业集团公司。

法定代表人：

：

职务：

总经理。

地址：

北京市tt区tt路。

xxxxxx。

100001

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962。

1元；

　　2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资及其25%的补偿金共7374。

78元；

　　3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；

　　4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；

　　5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；

　　6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；

　　7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　申诉人于2003年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

2003年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2003年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962。

1元。

《工伤保险条例》第十七条明确规定，"

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

"

。

申请人工伤治疗期间，被申请人于2003年3月扣发了申请人工资564。

42元、2003年8至11月份扣发了申请人工资5335。

41元，合计5899。

83元。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"

按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元。

由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费，致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元，相差6031元。

根据《xx市实施办法》第十三条规定：

用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足。

用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇。

重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支。

因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元。

　　申请人在2003年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理。

其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理；

从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理。

《工伤保险条例》第三十一条的规定，"

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

《工伤保险条例》第三十二条规定：

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。

北京市2003年度职工月平均工资为24045元/12个月=2003。

75元。

因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元。

　　申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元，应由被申诉人承担。

　　北京市tt区劳动争议仲裁委员会

XXX

　　20xx年x月xx日

1、申请书副本1份；

2、身份证复印证一份；

3、劳动合同一份；

4、医疗证实材料及相关医药****；

5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条；

6、单位实发的伤残补助金财务凭证；

7、交通费****；

8、工伤认定书一份；

9、工伤伤残鉴定书复印件；

10、邻居肖某的证言；

　　【篇五：

仲裁反申请书】

　　反申请人：

市×

有限公司

省×

路×

A职务：

总经理

　　委托代理人：

B×

律师事务所律师

　　被反申请人：

经贸公司

C职务：

货物买卖合同纠纷

　　反请求事项：

付清剩余购物费×

万元；

补付货物调价款×

万元人民币。

市仲裁委员会

A

年×

月×

日

1。

市政府所下达《关于×

的通知》；

2。

管理办公室关于反申请人×

的审核报告。

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