医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容Word文档格式.docx
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五月份:
危重病人抢救流程
六月份:
手术诊疗管理
七月份:
病种质量监控管理
八月份:
九月份:
麻醉工作程序
十月份:
运行病历的监控与管理
十一月份:
十二月份:
抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
(一)科室病历书写质量评价
(二)合理用药评价
(三)科室合理用血评价(采血、取血、输血流程执行情况;
输血适应症、合理用血评价;
输血病历质量检查)
(四)核心制度执行情况
(五)住院超过30天患者管理与评价
(六)医疗不良事件及纠纷
(七)非计划二次手术分析
(八)科室诊疗组诊疗质量分析
(九)科室医疗技术管理(二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等)
(十)手术科室手术质量评价
(十一)“三基”培训和掌握情况
(十二)科室质量与安全指标变化趋势分析
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题(包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等)。
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期
2016、1、3
检查人员
李长友、王曙梅
主要检查内容
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
实行患者病情评估制度不全面,未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案,治疗参与率不合格。
改进措施
全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有
记录,制定鼓励措施,加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
年月日
科主任签字
2016、2、3
运行病历的监控与管理不严格,核心制度和规范要求落实不全面,未制定提高医疗质量具体措施,药应用辩证分析不全面。
明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰责任分工。
科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
进一步加强药知识培训。
2016、3、3
三级医师负责制落实未能逐步落实,处方书写不合格,未按标准格式书写。
严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
统一培训中药处方书写格式,加强日常监管。
2016、4、3
治疗不规范,用药不合理,未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
未合理使用中成药。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物和中成药的应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
2016、5、10
缺乏危重病人抢救流程,三级医师报告和职责不规范,抢救成功率不高;
并发症和医院感染事件报告制度不严格。
治法治则过于简单。
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥85%。
规范三级医师报告制度和相应职责,规范不良事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
加强西学中的培训,进一步提高全员知识水平。
2016、6、10
手术诊疗管理有创诊疗操作不规范,症候诊断不合理
各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,建立定期自查、考核、评价机制。
建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
统一规范诊断,并根据疾病诊断编码系统学习病名。
2016、7、10
重点病种质量监控管理不到位,方药应用不合理
分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划,实行一定时段内所有病例质量考核。
结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。
要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效。
急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、髋关节置换,是必须实行单病种质量监控的病种。
进一步加强理论知识的培训。
2016、8、10
手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度不完善。
病历四诊摘要书写不规范。
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。
统一学习病历书写规范,进行规范化培训。
科室日常医疗质量与持续改进记录表
2016、9、10
麻醉工作程序不规范,术前麻醉准备不充分,麻醉意外处理不及时,实施的麻醉复苏全程观察不规范,记录不全面。
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。
系统学习四诊知识,细化理论知识。
2016、10、10
运行病历的监控与管理不力,落实核心制度和规范要求不完全,病历书写不规范。
由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。
科主任组织质控员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
进一步加强病历书写的培训和管理,并纳入绩效考核。
2016、11、10
三级医师负责制记录不完整,治疗不规范,使用中成药不合理。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
加强药知识的培训,由科主任组织系统学习知识,并体现在病程记录中。
2016、12、10
治疗不规范,未合理用药,没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
诊疗技术没有完全应用于临床
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室内抗菌素应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
严格按照诊疗技术操作规程实施,加大技术的实施和应用。