血尿的诊断和中医治疗Word文件下载.docx

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3长期血尿并非预后皆好：

关于血尿的预后不能一概而论，它与是否伴有高血压，蛋白尿，肾脏病理程度，肾脏疾病的种类等多方面因素有关。

进年来，美国学者认为持续镜下血尿是进行性美国学者认为持续镜下血尿是进行性低程度炎症的反应，与预后不良有关。

如IgA肾病，以往学者认为单纯或反复血尿的患者多为良性过程。

然而目前却有不同的研究结论，认为IgA肾病血尿患者并非预后皆好。

多数学者认为持续镜下血尿伴蛋白尿预后差。

香港一学者对72例血尿伴微量蛋白尿，血肌酐和血压均正常的IgA肾病患者进行了7年的随访观察研究，发现32例预后不良。

国内有学者报道，IgA肾病患者中有阵发性肉眼血尿史者占53.3%，logistic回归方程分析发现，肉眼血尿史与内生肌酐清除下降有关。

说明肉眼血尿发作对肾功能的影响并非完全是可逆的。

有文献报道，IgA肾病大部分患者有反复肉眼血尿或镜下血尿发作，其中有少数可自然缓解。

从发现本病追踪20年以上的病例看，约20%-50%的患者进展到终末期肾脏病。

4.血尿治疗的必要性：

前面已经说道，血尿是肾小球损害的标志，血尿是肾脏疾病常见的临床表现，而且用许多事实来说明长期血尿并非预后皆好，目的是为了从多个角度说明遇到肾性血尿，不能听之任之，视而不见，采取不认真治疗的消极态度。

临床上常常遇到患者拿着化验单来找医生：

“我的血尿有什么办法治呢？

”“血尿能根治吗？

”“为什么有的医生说血尿不需要治疗呢？

”

分析其客观原因是目前全世界还没有治疗肾炎血尿的特效药物，均为探索性研究阶段。

我们知道大量蛋白尿时可以用激素治疗，但其结果，根据肾脏病理的区别，分有效或无效两种情况。

目前对血尿伴蛋白尿者，试用激素或雷公藤治疗。

对单纯血尿患者目前无特效西药，但是这并不能否认血尿治疗的必要性，应积极探讨治疗的方法方为良策。

二中药治疗的优势

辨证论治是中医临床认识疾病和治疗疾病的基本方法。

医生根据患者的临床症状，判断其中医症候，然后从症候入手，确立其相应的治法和具体的方药。

具有治疗个体及动态性的特点，针对每位患者及其不同阶段的治疗更细致，更体贴。

对于肾炎血尿目前国内外尚无特效西药的状况，笔者自20世纪90年代以来探讨肾炎血尿的中医辨证论治规律，并研制了经验方——益气滋肾颗粒。

“十五”期间承担了关于“中医药控制IgA肾病血尿”的国家级课题，开展了多中心的研究并顺利通过验收。

笔者通过长期的临床实践认为，肾炎血尿可以单纯运用中药进行治疗，而且已经取得了较为满意的疗效。

中医药治疗的优势在于能够改善患者的体质状态，有效的控制诱发因素，减少肉眼血尿的反复发作，阻断病程的迁移与发展，从而不仅可以减轻和消除血尿，更重要的是控制病情，有利于保护肾功能，改善患者的预后。

三急性肾炎

（一）急性肾炎血尿的中医病名

1．“血尿”：

以血尿为突出的临床表现，水肿等其他症状并不明显。

2.“风水”：

有血尿但不重，而眼睑，颜面甚至肢体水肿表现突出。

3.“血尿”与“风水”并重：

血尿和水肿均较突出。

（二）急性肾炎血尿的中医病机

由于急性肾炎的血尿发病急骤，故而以实证居多，主要责之于风热之邪外袭或胃热毒雍盛，邪热迫血下行，以致血尿。

在辨证中医病名及证候的基础上，立方用药，这样针对性强，具有整体观念。

疗效才能提高。

（二）辨证论治

一般而言，急性肾炎血尿单纯用中医药治疗，可以取得较好的疗效。

不仅可以使症状迅速消失，而且可使尿检逐渐转阴。

但应注意的是处于恢复期的患者仍应用中药调治一段时间为宜，以便巩固疗效。

急性肾炎血尿的病程可分为两个阶段，即急性期和恢复期，急性期的中医证候有三型，即肺卫风热型，热毒壅盛型，下焦血热型。

恢复期的中医证候主要也有三型，即肺肾阴虚型，肾阴虚型，肾气阴两虚型。

急性期的治疗应重在驱邪，即便有正虚的一面，亦应慎用补药，以免闭门流寇。

祛邪之中以清热，凉血，止血为主，慎用温补药。

恢复期是指仍有轻微的临床症状，尿液检查轻度异常或已转为正常，由于肾脏组织完全修复到正常尚需一段时间，因此仍需用中药继续调治一段时间。

恢复期的治疗应注意在扶正的基础上，兼清余邪，而且也要慎用温补之品。

1.急性期

（1）肺卫风热型

1）主证：

发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，尿红赤或镜下血尿，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

2）治法：

疏散风热，凉血止血。

3）方药：

银翘散：

金银花30克，连翘，竹叶，荆芥，薄荷，牛旁子，桔梗各10克，淡豆疻三克，芦根15克，生甘草6克。

另加小蓟30克，生地黄15克，白茅根20克，三七粉2克（冲入）。

⑵热毒壅盛型

1主证：

咽喉肿痛较甚，或皮肤疮毒，恶热口渴，肢体微肿，或尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

2治法：

清热解毒。

3方药：

a、五味消毒饮：

金银花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。

若尿少、水肿者加车前子20克。

若尿赤者加小蓟20克。

若大便干结者加制大黄20克。

b、麻黄连翘赤小豆汤：

麻黄、甘草各6克，连翘12克，杏仁、大枣各10克，赤小豆30克，生梓白皮15克，生姜3克。

⑶下焦血热型

尿色红赤，或呈洗肉水样，恶热心烦，口渴便干，舌红少苔，脉数。

凉血止血。

小蓟饮子：

生地黄15克，小蓟、滑石各30克，通草3克，藕节12克，炒蒲黄、竹叶、当归、炒栀子各10克，甘草6克。

若尿血重者加三七粉4克（分两次冲服）。

若大便干结者加制大黄15克。

若肢体微肿者加冬瓜皮30克。

2、恢复期

⑴肺肾阴虚型

①主证：

咽干微痛，腰膝酸痛，舌偏红少苔，脉细数。

②治法：

滋养肺肾之阴，兼以解毒利咽。

③方药：

银菊麦味地黄汤：

金银花、生地黄、山药、茯苓各15克，野菊花、麦冬、五味子、山茱萸、牡丹皮各10克，泽泻12克。

⑵肾阴虚型

腰膝酸痛，手足心热，舌偏红少苔，脉细数。

滋养肾阴

六味地黄汤：

生地黄、山药、茯苓、泽泻各15克，山茱萸、牡丹皮各10克。

若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。

若手足心热者加地骨皮15克。

⑶肾气阴两虚型

腰膝酸痛，乏力，畏寒，或手足心热，舌淡或稍红，脉沉细稍弱。

肾气阴双补

参芪地黄汤：

太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克。

若尿浑浊者加泽泻各15克、石苇20克。

（四）西医治疗简介

1、休息。

急性起病后需卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。

如果患者已无明显的临床症状，仅尿液检查未完全恢复正常时，不必卧床休息，可适当下地活动。

2、饮食。

有水肿及高血压的患者，应根据病情的轻重给予低盐或无盐饮食。

关于蛋白质的摄入量，在肾功能正常的情况下，以每日40-70克（约每千克体重1克）为宜。

尿量明显减少的患者，应限制钾的摄入量。

3、治疗感染灶。

应用青霉素治疗2-3周，对于控制和预防感染，减轻抗原对肾脏的影响，促使肾脏尽快恢复有所裨益。

4、其他。

如果急性肾炎血尿患者伴有明显的水肿和高血压，可用利尿剂消除水肿。

急性肾炎的高血压多为容量依赖型高血压，一般水肿消退后，血压随之复常，若血压较高且恢复较慢者可以应用降压药。

急性肾炎血尿患者，一般不需要服用激素，只需要按上述原则对症处理即可。

四、慢性肾炎

（一）慢性肾炎血尿的中医病机

慢性肾炎血尿的病机，中医认为慢性肾炎的血尿迁延缠绵，证候多为虚证，“正气夺则虚”，正虚之中以气阴两虚和阴虚最为多见。

由于脾肾气虚，统血封藏失职，加之阴虚内热，热伤血络，导致血不归经而出现尿血。

倘若单纯肝肾阴虚，必然虚热内生，损伤血络亦致尿血。

在慢性肾炎中血尿因脾肾气虚以及脾肾阳虚而致者，较脾肾气阴两虚和肝肾阴虚者为少。

关于虚证的成因，有素体脾肾虚弱，劳倦情志所伤，外邪久羁伤正等多种。

在正虚的基础上可以兼夹邪实之证，临床上邪实的种类常见水湿、瘀血、肝风等，水湿内停之证是指患者有水肿的症状，多系中医学“阴水”的范畴，因脾气虚、脾阳虚而运化水湿失职，或肾气、肾阳虚衰，主水无权所致。

瘀血的病机属于气血虚滞的范畴，中医学称之为“久病人络”。

这与现代医学认为继发性凝血了障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素极为吻合。

肝风内动是指有眩晕的症状，患者多伴有中等度以上高血压，其病机以肝肾阴虚，木少滋荣，肝阳上亢者居多。

（二）辩证论治

对于慢性肾炎以血尿为突出表现的患者，应从中医的尿血中进行辩证论治，总的治疗原则是以扶助正气为主，兼以祛邪，并酌加止尿血的药物，宜守方一段时间才能奏效，因正气的来复尚需时日，不应更方过频而急于求成。

对于脾肾气阴两虚而致血不归经证，宜脾肾气阴双补以止血。

对于肝肾阴虚而致的血不归经证，宜滋养肝肾，兼清虚热以止血，对于单纯因脾肾气虚而致者，又宜培补脾肾之气。

因脾肾阳虚而致的尿血证，宜温补脾肾以止血。

由于慢性肾炎的临床表现多种多样，而且同一个患者在病程中临床表现也有变化，因而从中医的角度，对以水肿或眩晕表现为突出的患者，当进行相应的辩证论治，方能突出重点，取得较好的疗效，该内容不在本节讨论，可参考作者编著的《肾脏病中医诊治与调养》的相关章节。

对慢性肾炎的治疗，不论西医或中医都有一定的难度，然而早期进行中医治疗，并能坚持一段较长时间，对于减轻患者的症状，稳定病情，保护肾功能是有所裨益的。

合理地选用降压及配合中医药治疗是慢性肾炎患者的最佳选择。

1、气阴两虚型。

虽然虚损有阴、阳、气、血虚损之异，但慢性肾炎的虚证以气阴两虚者居多。

或为脾肾气阴两虚，或为肾气阴两虚，或为心肾气阴两虚。

而且有偏于气虚，偏于阴虚及气阴两虚并重三种情况。

临床应仔细辨识。

（1）主证：

神疲乏力，腰膝酸软，咽干口燥或口淡不渴，畏寒或手足心热，大便干结或溏薄，镜下血尿，舌淡或红，苔白或黄，脉沉细无力。

（2）治法：

益气养阴。

（3）方药：

参芪地黄汤加味：

太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小蓟30克，旱莲草12克。

若偏于气虚者，太子参和生黄芪均可增至20-30克。

若偏于阴虚者，生地黄可增至20克。

若见微肿者加泽泻15克。

若尿蛋白较多者可加芡实20克。

若腰膝酸软者加杜仲15克、怀牛膝15克。

若大便干结者加制大黄6-15克。

2、肝肾阴虚型

形体瘦小，五心烦热，目干涩，口舌偏干，大便干结，眠不实，腰膝酸痛，耳鸣如蝉，镜下血尿，舌红苔少面干，脉细数。

滋养肝肾。

杞菊地黄汤加味：

枸杞子、杭菊花各12克，生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，泽泻、茯苓各20克。

另加小蓟30克、炒栀子10克。

3、脾肾气虚型

镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

益气摄血。

补中益气汤加味：

党参、生黄芪各20克，柴胡、升麻、白术、当归、陈皮、炙甘草各10克。

另加小蓟30克，阿胶10克（烊入），三七粉1克（冲入），枸杞子12克，山茱萸10克。

4、脾肾阳虚型

镜下血尿或伴见蛋白尿，腰膝冷痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟无力。

温补脾肾以止血。

保元汤加味：

党参、生黄芪各20克，肉桂10克，炙甘草6克。

另加小蓟30克，仙灵脾12克，炮姜、紫河车各10克。

1、一般治疗。

强调适当的休息，避免剧烈运动以改善肾血流量。

血尿伴有高血压或水肿者，限制食盐摄入量，每日3克以下；

血尿伴肾功能不正常者，给予低蛋白饮食，宜选优质蛋白质，摄入量控制在每日不超过40克。

2、对症治疗。

血尿伴有水肿和高血压时，可选用利尿药消肿和降血压。

降低血压的药物主要是选用钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂，如硝苯地平与贝那普利（洛汀新）等联合应用。

关于激素和细胞毒药物的应用效果尚难肯定，如果慢性肾炎血尿患者伴有肾病综合征时，可试用糖皮质激素，但仅对部分患者有效。

还有一部分患者对糖皮质激素无效，这主要取决于肾脏的病理类型。

血小板解聚药常用双嘧达莫。

这里需要指出，非肾病综合征性蛋白尿或单纯性血尿，决不是应用糖皮质激素的适应征，如果滥用不仅无效，而且会产生严重的副作用。

五、隐匿性肾炎

（一）隐匿性肾炎血尿的中医病机

由于隐匿性肾炎患者无明显症状，因此更应当重视四诊合参，仔细辨识证候。

隐匿性肾炎的中医因有素体虚弱，或为阴虚，或为气虚，或为气阴两虚、过劳伤及脾肾、湿热或热毒内阻等诸种。

其血尿的病机与阴虚内热、血络受伤，气阴两虚、血不归经，邪热扰肾、迫血妄行有关。

（二）对于隐匿性肾炎的血尿单纯运用中医治疗可以取得较好的疗效。

临床上可以抓住患者以血尿为主、血尿伴蛋白尿及蛋白尿的三种不同的特点，仔细地运用中医四诊的手段采集辩证的相关资料，从中得出中医证候的结果，以便进行相应的调治。

隐匿性肾炎多见于儿童及青年患者，从中医学的角度来看，体质多为“稚阴”之体，“阴常不足，阳常有余”，故治时应忌用温补之品，以免更伤阴血。

由于隐匿性肾炎的血尿有持续迁延的特点，故治疗应打久战，其虚损多为轻证，故在补益药的用量上不宜太多。

另外，在补虚的同时应注意祛除隐伏的湿热或热毒之邪，即补泻兼施，这对于提高疗效是大有裨益的。

对于隐匿性肾炎的血尿，中医临床辩证多见阴虚血热与气阴两虚两种类型。

阴虚血热者治宜滋阴凉血，气阴两虚型治宜益气养阴，而且临床应该权衡气阴两虚的偏重情况，调整益气与养阴药的剂量。

在益气养阴的基础上，兼以止血摄精，且止血与摄精药的剂量也要随着血尿与蛋白尿的偏重情况，予以相应的调整。

1、阴虚血热型

尿色赤或显微镜下血尿，平素怕热，口舌偏干喜饮，大便偏干，眠不实，舌偏红，苔少欠润，脉细数。

滋阴凉血。

①知柏地黄汤：

适宜于肾阴虚内热证。

知母、牡丹皮、泽泻各10克，黄柏、山茱萸各6克，生地黄、山药、茯苓各12克。

另加小蓟20克，旱莲草12克。

若大便偏干，加制大黄10克。

若眠不实，加炒枣仁15克，莲子芯10克。

②银菊麦味地黄汤：

适宜于肺肾阴虚夹有热毒。

金银花20克，野菊花、麦冬、五味子各10克，生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓各12克。

2、气阴两虚型

尿色赤或显微镜下血尿，遇劳则发，体力欠佳，腰膝酸软，口干或不渴，大便偏干或溏薄，畏寒或手足心热，舌淡或红，苔薄白或苔少而干，脉细弱。

太子参12克，生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小蓟30克，旱莲草12克。

另加泽泻15克。

若腰痛明显者加杜仲15克、怀牛膝20克。

若纳食不香者加鸡内金12克，砂仁6克。

若咽喉肿痛者加金银花20克。

（三）西医治疗简介

本病西医无特效治疗的方法，但应采取以下措施：

①对患者应定期（至少每3-6个月1次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需要加强监测；

②保护肾功能，避免肾损伤的因素；

③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可等急性期过后行扁桃体摘除术。

六、IgA肾病

（一）IgA肾病血尿的中医病机

在中医古代文献中对尿血的病因病机的论述较多，归纳起来认为尿血的病位主要在下焦、膀胱、肾。

认为其病性与膀胱和下焦有热、心移热于小肠、心肾气结、心肾虚寒、房劳伤肾、虚炎妄动等密切相关。

通过长期的临床实践观察，从中医学的角度来看，IgA肾病的病因有主因与诱因之分。

主因源于先天不足、饮食失常、七情内伤等耗伤正气，致使脾肾虚损。

诱因责之于外邪与过劳。

鉴于IgA肾病血尿在整个病程中的特点，笔者将之分为急性发作期和慢性迁延期两期。

其病机在急性发作期以邪实为主，以肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证最为多见。

慢性迁延期的病机以正虚为主，其中以脾肾气阴两虚者最为多见，脾不统血，肾失封藏，以致尿血。

笔者曾经报道过在日本研修肾脏病期间，经肾穿刺确诊的68例IgA肾病的中医辩证研究的简况，68例之中脾肾气阴两虚为43例，占63.24%。

由此可见，脾肾气阴两虚是IgA肾病本虚的病机重心。

居于第二位的是肝肾阴虚、虚热内蕴、血络受伤。

再者亦可偶见脾气虚、阳虚、统摄无权以致尿血者。

治疗IgA肾病的血尿，目前国内外尚无特效西药。

笔者通过长期的临床实践认为，本病可以单纯运用中药进行治疗，而且已经取得了较为满意的疗效。

中医治疗本病的优势在于改善患者体质状态、控制诱发因素、减少肉眼血尿的私利发作、阻断病程的迁延发展，从而不仅可以减轻和消除血尿，更重要的是控制病情，有利于保护肾功能，改善患者的预后。

鉴于IgA肾病的血尿有反复发作与迁延的特点，笔者在临床上将本病的病程分为两期，即急性发作期和慢性迁延期。

在此基础上再辩证，将辨病与辩证有机地结合起来，并注意其动态变化的情况。

宗中医学“急则治标，缓则治本”之旨，急性发作期的治疗以祛邪为主，慢性迁延期限的治疗以扶助正气为主，并均需酌加止血之品。

在选用止血药时应注意将通用的止血药与专用的止血药物相结合。

鉴于本病的血尿因瘀所致者少见，故应慎用活血化瘀药，以免血尿迁延难愈。

宗中医学“止血不留瘀”之训，可于止血剂中加入少量散血、和血之品。

对于血尿伴有蛋白尿的患者，可以进行兼顾治疗。

结合现代医学对IgA肾病发病的认识，启发中医治疗思路：

如IgA肾病血尿的常见诱因每个患者不尽相同，可以据证而用中药防治，减少血尿的反复发作；

又如IgA肾病是免疫复合物性肾炎，中医的益气养阴药具有提高免疫功能的作用等。

中医的治疗应把握好患者个体化的特征，即证型，只有将两者有机地结合起来，治疗思路才会开阔，疗效才会提高。

1、急性发作期。

IgA肾病处于急性发作期时，根据其临床特点，中医辩证可见四个证型，即肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证；

心火炽盛，迫血下行证；

肠胃湿热，迫血下行证；

膀胱湿热，迫血下行证。

其中以肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证最为常见。

（1）肺胃风热毒邪壅盛型

发热微恶风寒，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，尿色赤或显微镜下血尿，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

疏散风热，解毒利咽，凉血化血。

③方药二

a、银翘散：

金银花30克，连翘、竹叶、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗各10克，淡豆豉3克，芦根15克，生甘草6克。

另加小30克，生地黄15克，白茅根20克，三七粉2克（冲入）

b、五味消毒饮：

该方适宜于咽喉肿痛甚者。

另加小蓟30克，炒栀子10克，三七粉2克（冲入）。

（2）心火炽盛型

心胸烦热，口舌生疮，尿色赤或显微镜下血尿，舌尖红，苔薄黄，脉数。

清心除烦，凉血止血。

导赤散：

生地黄20克，通草3克，竹叶12克，生甘草梢10克。

加加小蓟30克，炒栀子10克，白茅根15克。

（3）肠胃湿热型

腹痛即泻，泻下臭秽，心烦口渴，或腹痛，里急后重，下痢赤白，尿色赤或显微镜下血尿，舌苔黄腻，脉滑数。

清热澡湿，凉血止血。

a、葛根芩连汤：

葛根20克，黄芩15克，黄连10克，甘草6克。

另加小蓟30克，生地黄15克，三七粉2克（冲入），砂仁6克。

b、芍药汤：

白芍30克，黄芩、黄连、广木香、槟榔各10克，制大黄20克，当归尾、桂肉、甘草各6克。

另加小蓟30克，炒栀子10克，旱莲草12克。

（4）膀胱湿热型

尿频、急、热、涩、痛，腰痛，大便干结，尿色赤或显微镜下血尿，舌红苔黄，脉数。

清利湿热，凉血止血。

小蓟、滑石各30克，生地黄20克，炒蒲黄、藕节炭、炒栀子各10克，竹叶12克，当归、甘草各6克，通草3克。

另加车前草15克，制大黄20克。

2、慢性迁延期。

IgA肾病处于慢性迁延期时，其中医证型有四个，即脾肾气阴两虚，血不归经证；

肝肾阴虚，血不归经证；

脾肾气虚，血不归经证；

脾肾阳虚，血不归经证。

其中以脾肾气阴两虚，血不归经证最为多见；

肝肾阴虚，血不归经证次之。

（1）脾肾气阴两虚型

镜下血尿或伴见蛋白尿，疲乏无力，腰膝酸痛，怕冷或手足心热，自汗或盗汗，口不渴或咽干痛，舌淡红边有齿痕或舌胖大，苔薄白或薄黄而干，脉细数而无力。

脾肾气阴双补以止血。

a、参芪地黄汤：

另加泽泻15克，三七粉1克（冲入）。

若伴见蛋白尿者加芡实15克。

若屡发咽痛者加金银花15克，麦冬10克。

若腰痛者加杜促、怀牛膝各15克。

若大便干结者加制大黄15克，若纳差便溏者以白术易山药，加鸡内金、砂仁各10克。

b、益气滋肾汤：

生黄芪、生地黄各20克，太子参15克，小蓟、