3神经内科6个Word文档格式.docx

3神经内科6个Word文档格式.docx

《3神经内科6个Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3神经内科6个Word文档格式.docx（37页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

②单独口服华法令；

③单独用低分子肝素。

2.抗血小板聚集药物：

肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。

3.必要时可予他汀类降血脂药。

（八）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。

5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。

二、短暂性脑缺血发作临床路径表单

适用对象：

G45.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□查看既往辅助检查：

头颅CT或MRI

□初步诊断，确定药物治疗方案

□向患者及家属交待病情

□开化验单及相关检查单

□ABCD评价

□神经功能状态评价

□完成首次病程记录和病历记录

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□评估辅助检查结果，分析病因

□向患者及家属介绍病情

□根据病情调整治疗方案

□评价神经功能状态

□必要时相应科室会诊

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊

□记录会诊意见

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查

□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C

□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声

□根据情况可选择：

超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI

□抗凝药物或抗血小板药

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR；

若使用普通肝素，每日监测APTT

□根据特殊病史选择相应检查

□相关科室会诊

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

住院第4-6天

住院第5-7天

（出院日）

□三级医生查房

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态

□有手术指征者转科治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项

□患者办理出院手续，出院

□转科病人办理转科手续

□一～二级护理

□明日出院或转科

出院医嘱：

□出院带药

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

脑出血临床路径

一、脑出血临床路径标准住院流程

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

1.临床表现：

急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实脑内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

1.一般治疗：

卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。

2.控制血压。

3.控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-14天。

1.第一诊断必须符合ICD10：

I61脑出血疾病编码。

（六）住院后检查的项目。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑出血临床路径表单

I61）

8-14天

住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）

□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□监测并管理血压（必要时降压）

□气道管理：

防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气

□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理使用脱水药物

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□开始康复治疗

□需手术者转神经外科

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□必要时会诊

□康复治疗

□神经内科疾病护理常规

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□依据病情下达

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）

□根据病情下达病危通知

□神经外科会诊

□基础疾病用药

□复查异常化验

□复查头CT（必要时）

□依据病情需要

□异常化验复查

主要护理

2．

第4-6天

第7-13天

第8-14天（出院日）

□各级医生查房

□必要时相关科室会诊

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

□异常检查复查

□复查血常规、肾功能、血糖、电解质

□必要时复查CT

□二～三级护理

□必要时行DSA、CTA、MRA检查

□明日出院

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□交待常见的药物不良反应

□嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

吉兰-巴雷综合征临床路径

一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程

第一诊断为吉兰-巴雷综合征（ICD-10：

G61.0）

1.病程：

急性或亚急性起病，病前1-4周可有或无感染史。

2.临床表现：

四肢对称性迟缓性瘫痪，末梢性感觉障碍，伴或不伴颅神经受损，可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍，但括约肌功能多数正常。

3.脑脊液检查：

2/3患者表现为蛋白细胞分离。

4.肌电图提示神经传导速度减慢。

1.大剂量免疫球蛋白静脉注射。

2.血浆置换。

3.皮质类固醇激素。

4.抗菌药物。

5.辅助呼吸。

6.对症治疗及预防并发症。

7.康复治疗。

（四）标准住院日为2-4周。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸片；

（4）肌电图+神经传导速度+F波、H反射；

（5）腰穿:

脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。

2.有条件可行空肠弯曲菌抗体检测。

1.免疫球蛋白静脉滴注。

3.大剂量甲基泼尼松冲击。

4.对症治疗和防治并发症的相关药物。

1.神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。

2.治疗2周病情平稳。

3.并发症得到有效控制。

1.住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），需要进行抗感染治疗，导致住院时间延长、费用增加。

2.患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。

二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单

年月日住院天数：

2～4周

□询问病史及体格检查

□有呼吸肌麻痹者及时气管插管接呼吸机

□完善辅助检查

□评估既往肌电图结果及腰穿等结果（病程短于1周、腰穿正常者应复查）

□上级医师查房，初步确定治疗方案（有无呼吸肌麻痹）

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情同意书

□完成首次病程记录等病历书写

□主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□完成上级医师查房记录

□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划

（无呼吸肌麻痹）

□用药依据病情下达

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□肌电图+神经传导速度+F波、H反射

□腰穿:

脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查

□免疫球蛋白静脉注射

□若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗

（有呼吸肌麻痹）

□特级护理

□告病危

□气管插管

□呼吸机辅助呼吸

□心电、血压、呼吸、SpO2监测

□口腔护理，气管插管护理

□深静脉置管术后护理

□饮食：

鼻饲饮食

□记出入量

□留置导尿

□用药依据病情下达

□同无呼吸肌麻痹患者

□深部吸痰进行痰培养及药敏试验

□严密观察患者病情变化

变异记录

1.

2.

护士签名

医师签名

住院第3-5天

住院第6天

□主管医师查房

□书写病程记录

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□患者复查抽血项目中异常的检查

□根据体温、胸片、肺部检查情况及痰培养结果，确定是否加用抗菌药物及种类（有呼吸肌麻痹）

□上级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

有呼吸肌麻痹

□内科查体，联系外科气管切开

□三级医师查房

□肌力评估，神经科查体

□根据有无呼吸肌受累同第1天

□免疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素

□痰培养

□查血气

□内科会诊

□调整呼吸机参数

□请康复科会诊

□气管切开

□调整呼吸机参数

临时医嘱:

□免疫球蛋白静脉注射结束

□使用激素治疗者继续激素治疗

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

住院第7-12天

住院第13-27天

住院第14-28天

□三级医师查房、肌力评估

□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□复查结果异常的化验检查

□主管医师查房、了解患者治疗反应、肌力评估

□患者办理出院手续

□调整激素剂量

□复查异常化验项目

□适时脱机拔管

□通知明日出院

多发性硬化临床路径

一、多发性硬化临床路径标准住院流程

第一诊断为多发性硬化复发期（ICD-10：

G3501）（首次发作的临床孤立综合征不包括在内）

根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39（12）:

862-864）

1.急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复发。

2.头颅或/和脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；

诱发电位可有异常；

脑脊液电泳寡克隆区带（OB）或24小时IgG合成率异常。

3.综合以上特点，并符合McDonald标准（2005年）。

根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39（1