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临终医学常识

臨終醫學常識

黃瑞佛

華藏世界39期～100頁

關於「臨終關懷教育課程」中所需的醫學常識，可分如下幾點說明之：

1.病重、病危、臨終三種病人的判斷。

〔配合佛法上四大分離的現象來分析〕。

2.簡介加護病房內圍繞在臨終／病危患者的急救相關設備〔管線、呼吸心跳監視器等〕，及臨終關懷時判斷病患生命徵象〔穩定或瀕死〕的參考。

3.在不同的病房中，醫護人員對臨終患者可能的處置〔例如：

急救？

換衣服？

縫合傷口？

〕及臨終關懷人員之觀念及應對立場。

4.關於急救的醫療過程、「不予急救」或「撤除急救設施」之相關問題及師兄的基本觀念及應對立場。

5.臨終關懷人員對於「安寧病房」的基本常識。

例如：

本人或家屬須簽字同意不予心肺復甦術、病患的種類、病房的治療方針、常駐的志工或宗教師等等。

6.簡介國內高危險傳染性疾病的相關基本常識及關懷這些臨終病患時所需注意的安全衛生上的問題。

今就這幾點稍做整理，再加上許多師兄們感興趣的關於「腦死」與「植物人」的說明，盼收拋磚引玉之效。

一、瀕死、臨終及死亡的生理現象

（1）瀕死症狀

1.呼吸的變化：

呼吸急促、喘、發紺。

2.瀕死喉聲：

嘎嘎，格格格格的喉嚨聲。

3.疼痛加劇。

4.躁動不安，幻覺、譫妄。

5.大出血。

6.精神、體力很差。

（2）臨終的生理現象

1.睡眠時間變長，不易叫醒；昏迷、意識障礙。

2.大小便失禁。

3.手腳冰冷、體溫降低。

4.身體靠床側膚色漸深或出現紫斑。

5.呼吸頻率的變化：

呼吸型態改變；呼吸暫停；呼吸困難。

6.瀕死喉聲。

7.心跳〔脈搏〕的變化〔由正常→快→變慢〕。

8.血壓的變化〔由正常→升高→往下降〕。

9.五官知覺變差、失去表達能力。

10.疼痛控制更為困難。

11.食慾不振。

（3）死亡

1.呼吸及心跳停止。

2.瞳孔散大、光反射消失，所有腦幹反射消失。

二、簡介加護病房內圍繞在臨終／病危患者的急救相關設備〔管線、呼吸心跳監視器等〕，及臨終關懷時判斷病患生命徵象〔穩定或瀕死〕的參考

住進加護病房內的病人，許多是經過「心肺復甦術」，所以圍繞在臨終／病危患者的急救相關設備包括：

1.氣管內管及呼吸器、或經鼻正壓呼吸管線、或氧氣面罩。

有時病人可能完全沒有自主性的呼吸，而由呼吸器在幫病人呼吸〔常見於重度昏迷的臨終病人〕；有時呼吸器只是輔助性質，但病人插著氣管內管，即使意識清醒，也是無法說話的。

2.呼吸心跳監視器：

最上一列顯示心跳，正常約為每分鐘74下。

第二列顯示血壓，正常約為124／70mmHg。

第三列為呼吸，正常約每分鐘16下。

監視器亦同時顯示血中動脈氧氣飽和度。

所以呼吸心跳監視器連接病人胸前之數個心電圖電極及手指／腳趾上之血氧飽和度探測儀。

若心跳或血壓往下降到較低的數值，則啟動監視器的警報功能，此時聽到鈴聲大作，紅色指示燈閃爍，提醒醫護人員：

病人情況不穩它或危急需要急救。

若心跳顯示成一直線則為心跳停止，即死亡。

或許心跳、血壓一直往下降的時候，就是我們臨終關懷人員或家屬最重視的「一念蓮華」的契機。

3.急救車：

亦有呼吸心跳監視器，但主要具備心臟電擊設備及急救藥物。

4.鼻胃管：

由鼻孔插入至胃，作為引流或餵食之用。

5.導尿管。

6.點滴：

中央靜脈導管〔肩、頸交接處〕、靜脈點滴、動脈導管。

7.手指／腳趾上之血氧濃度監視器。

8.牆上：

高濃度氧氣之出口及抽吸〔suction〕設備。

對於命在旦夕的垂危病人，最重要的維生系統即氧氣、呼吸器和升壓藥物〔維持心跳、血壓及血液循環〕。

升壓藥物的使用有其極限，即使一再調高劑量，也不可能永遠有效地維持住血壓及心跳。

三、在不同的病房中，醫護人員對臨終患者可能的處置及臨終關懷人員之觀念及應對立場。

現在的臨終病人有些是不必急救的，有些是急救過的，如加護病房中的病人。

加護病房中的護士小姐會幫斷氣的病人擦澡、拔除所有的管線、請醫師縫合傷口〔如插胸管的傷口〕，最後請家屬為亡者穿上自己準備的衣服，然後將亡者送往太平間。

因加護病房中不大可能助念，臨終關懷人員若能繼續留下，不宜太過介入。

在普通病房中，若能勸導家屬和醫護人員爭取助念圓滿後再拔管線、縫傷口、穿衣服，在師兄的經驗中也有成功的例子。

以醫護人員目前的情形而言，是不可能到太平間去繼續未完成的醫療程序及遺體護理。

這點有待所有的佛教徒去為自己、親友以及所有臨終的有情爭取轉寰的空間〔如請醫護人員教導如何拔管、遺體護理等，家屬待助念八小時圓滿後再行之〕。

臨終關懷人員可透過家屬向醫護人員探詢求助。

四、關於急救的醫療過程、「不予急救」或「撤除急救設施」之相關問題及師兄的基本觀念及應對立場。

（1）急救的醫療過程：

廣義的「急救」包括救治急性惡化或有希望復原之情況〔如心肌梗塞、溺水、外傷、麻醉意外〕的「心肺復甦術」，及一般的急性醫療處置〔如給予氧氣〕。

心肺復甦術（CPR）：

對臨終或無生命徵象之人施予如下救治：

A.維持呼吸：

氣管內插管；大部份經由口內插管，外接呼吸器。

B.維持心跳、血壓及血液循環：

體外心臟按摩、心臟電擊、靜脈點滴注射及急救藥物的注射。

（2）「安寧緩和醫療條例」實施以來，對於身患不可逆及必死疾病的人〔如癌症、愛滋病等末期病人〕，且死亡將在短期內發生者，不予實施「心肺復甦術」，免去痛苦的氣管內插管和心臟按摩、心臟電擊，讓病患安詳往生，乃合法且合於人道精神的作法。

即「自然死」。

（3）「撤除急救設施」的作法，在國內各方仍末達成共識。

一般由家屬將臨終病人帶回家，由家屬自行拔除氣管內管，醫護人員及志工皆無權代勞。

（4）有關「撤除急救設施」，臨終關懷或助念人員之態度：

「撤除急救設施」是連家屬都下不了決定的事，有道德上的顧慮〔算不算殺他？

〕，可能面對來自親屬的壓力〔不慈不孝〕，或是複雜的家庭因素〔「他還沒有親口告訴大哥要給我兩百萬」〕。

能為親人的往生而下決定，除了觀念上的突破，還需要有承擔。

個人的淺見是：

師兄站在「不忍眾生苦」的立場，主動為最有影響力或主要做決定的家屬解說和分析，但絕不要替家屬做決定。

我們不宜為臨終者什麼時候往生、在何處往生做決定，也不宜給家屬很大的壓力；僅提供佛法上臨終者往生淨土的最佳助緣。

因我們的言行舉止就代表了我們師門助念團的立場，故處理事情的態度宜單純圓融。

如果家屬決定撤除急救設施，可以安慰他、鼓勵他，告訴他：

以佛法而論，這麼做對他親人的離苦得樂是有正面效果的；當然，此時最重要的就是抓緊機會一念蓮華助念！

就可以達到幫助臨終者安詳往生的目的。

（5）師兄可否協助拔管？

家屬詢問是否可拔管時，如何回答？

一般來說醫護人員絕不鼓勵家屬在醫院拔管，本地許多家屬和醫護人員有共識要讓臨終者留一口氣回家，故帶著氣管內管和Ambule〔氣球〕一路壓著氣球回家，此種狀況之下的臨終者絕大部份無法自己呼吸，所以在拔管之後隨即呼吸停止，家屬在準備好其他往生相關事務之後本來就準備好要拔管。

然而亦有極少數之臨終者自己仍可能有很微弱的呼吸，甚至可能時間拖得太久，又送回原醫院去。

所以是否拔管、何時拔管，由家屬決定較佳。

建議在此時給家屬一個觀念：

延長死亡的過程，將為臨終者帶來更大的負擔和身心的痛苦。

然後，順理成章介紹佛法的生死觀和一念蓮華的觀念。

協助拔管的動作較為傾向於主動、積極，非常容易引起誤解。

（6）有關強心針Q&A

1.是否可介紹「強心針」？

「強心針」即是「昇壓藥物」，可促進心跳、抬高血壓。

在任何情況之下〔不管最後活得成活不成〕，使用強心針的目的是要維持住病人的心跳及血壓，延長他存活的時間，所以算是一種急救藥物。

但如果醫護人員已表示不能再把他救回來，那麼就算打再多的強心針，也只是延長死亡的過程。

2.若家屬詢問是否不要用強心針，讓臨終者自然死亡，這時該如何回答？

站在一念蓮華的立場是如何？

家屬這樣問，通常表示醫師提過已盡人事了。

我們可先請問家屬：

醫護人員怎麼說？

要不要再救，是醫護人員的專業，是故應先問醫護人員。

緩和醫療條例並沒有涵蓋所有的病患，有插管急救的臨終病患不見得符合條例中所指的「末期病人」；故師兄在其中宜先瞭解情況。

如果醫護人員亦認為施予強心針不能延長臨終者的生命，只能延長他死亡的過程，我們可以告訴家屬：

延長死亡的過程，將為臨終者帶來更大的負擔和身心的痛苦，讓親人自然安詳往生無疑是對他最大的慈悲。

站在一念蓮華的立場，當然贊成自然死，此時對臨終者應善加安慰、導示、助他念佛，放下世間如夢如幻的種種，並令其了知：

阿彌陀佛會在他不斷念佛的時候帶他到最好的地方，即移民到佛國淨土的新家去。

同時應對家屬介紹佛教的生死觀、臨終一念的重要性，告訴家屬必須幫助臨終者掌握最後一念念佛往生等等，為臨終者的往生鋪路。

五、臨終關懷人員對於「安寧病房」的基本常識。

例如：

本人或家屬須簽字同意不予心肺復甦術、病患的種類、病房的治療方針、常駐的志工或宗教師等等。

（1）接受安寧緩和醫療的條件：

癌末；有身體、心理、精神、靈性的症狀及痛苦；不在病人臨終時做心肺復甦術來延長死亡的時間；病人及家屬能瞭解並接受安寧療護的理念。

（2）安寧緩和醫療的特色：

治療方針以病人的需要及意願為中心，並提供個別性的照顧計劃，包括全人〔解除身、心、靈的痛苦〕、全家〔家屬的悲傷輔導、心理支持等〕、全程〔生前臨終、死亡及死後〕、全隊〔醫師、護理師、志工、宗教師等，以病人的需要為考量〕的照顧；而且家屬亦全程參與，故能提昇癌症末期病人與家屬的生活品質。

（3）症狀獲得有效控制的病患則返家由家屬照護，並由院方提供安寧居家療護的支援，專業人員定期及隨時出訪探視病人。

（4）有常駐宗教師的安寧病房〔僅提供數例〕：

台大醫院6A病房，臺北榮總大德病房、內湖國醫中心安寧病房〔由法師於固定時間探訪病患〕、慈濟醫院心蓮病房——佛教法師；馬偕醫院安寧療護教育示範中心——基督教牧師；耕莘醫院聖若瑟之家——天主教神父。

六、簡介國內高危險傳染性疾病的相關基本常識及關懷這些臨終病患時所需注意的安全衛生上的問題。

（1）國內高危險傳染性疾病的相關基本常識，建議由感染學員臨床實務經驗的專業人員來指導。

或請衛生署疾病管制局支援。

現試舉數例如下：

1.流行性腦脊髓膜炎：

接觸感染或飛沫感染。

2.腸病毒重症：

接觸感染或飛沫感染，發病者為兒童，對成人威脅不大。

3.漢他病毒出血熱及肺症候群：

由囓齒動物傳播，關懷病患時無傳播途徑亦無致病危險。

4.登革熱出血熱、日本腦炎：

由蚊蟲叮咬傳播，故關懷病患時無傳播途徑亦無致病危險。

5.AIDS：

接觸感染——病患的血液及體液。

6.結核病〔肺結核、結核性腦膜炎〕：

飛沫感染為主。

7.肺炎〔不日高危險傳染病，但常見於癌末病人、AIDS末期病人，及長期插管依賴呼吸器維生的病人〕：

飛沫感染為主。

8.急性病毒性肝炎：

接觸感染——病患的血液及體液。

（2）和臨終關懷較有相關的感染途徑及預防方法如下：

1.接觸感染

故建議師兄們在關懷病患之後一定要用肥皂把手徹底洗乾淨〔沖、濕、搓、捧、擦〕。

在把手洗乾淨之前不要觸摸眼睛、口、鼻。

手上儘量不要有傷口。

師父亦開示回家之後可先洗臉、洗澡、洗衣服。

2.飛沫感染

飛沫有些重量，一般傳布範圍在一、二公尺內。

必要時可戴上口罩，既能安心一點〔如碰到不斷咳嗽的病人〕，又可以保護病人〔癌末、或做完化療一個星期左右的病人抵抗力很差〕。

又若遇有肺結核的病人，請專線師兄費心幫我們多問一句，是否曾接受過完整的治療。

因即使是肺結核，經過一段時間的療程之後就不是開放性的。

若是難以避免傳染的傳染病，或是位於隔離病房的病患，建議由我們教育家屬即可。

因我們是常設之助念關懷團體，在制度設計上，有較為謹慎的必要。

（3）亡者身上的致病菌並不會自動傳播出來，而且亡者捨報數小時後，致病菌也將漸漸失去致病能力乃至「捨報」。

七、有關「腦死」及「植物人」的基本常識。

（1）「腦死」就是死亡了。

隨著科技進步，一個人的呼吸和心跳可以用輔助器來維持，另一方面，由於醫學進步發展出臟器之移植，必須在捐贈者死亡後仍維持血液循環以保護臟器之新鮮度，以供移植之據，已不能再符合現代之需求，於是有以腦死與腦幹死做為判定一個人死亡所依據的新觀念。

「腦死」其指「腦幹死」或「全腦死」（包括大腦和腦幹）；呈現出深度昏迷、瞳孔散大、光反射消失、呼吸及心跳停止，所有腦幹反射消失。

行政院衛生署曾於七十六年九月十七日公告「腦死判定程序」，須由專業人員以嚴密的程序加以判定。

（2）「植物人」：

植物人狀態（Vegetativestate）是指，由於大腦因頭部外傷、廣泛的腦部缺氧導致腦部的受損或失去功能，以致看似失去感受能力及認知功能，如同植物一般，沒有知覺，無法對外界的刺激產生反應。

但卻保留了間腦與腦幹的自主功能、運動反射與有正常的體溫、呼吸、心跳與血壓，及正常的睡眠——清醒循環。

在妥善照顧之下可以生存，但生存期及預後難以預料。

過去的資料顯示植物人狀態若超過半年預後較差；植物人不算末期病人，因為難以預料還會活多久？

但在西方某些國家，若是超過一年以上的植物人因肺部感染導致呼吸衰竭，不予插管作心肺復甦術是合法的。

八、幾點建議及心得。

（1）瀕死前的症狀〔如激躁、疼痛、喘〕有時須以「鎮靜藥物」來控制，但就限制了瀕死病人清醒，甚至正念念佛的時間和效果。

對此，臺大醫院緩和醫療病房（6A）邱泰源主任表示：

期待「早期心靈力量的提昇」，有助於控制瀕死前難控制的症狀，減少鎮靜藥物的使用。

與師兄共勉：

如果念佛是有療效的，臨床醫護人員也能看得到。

如果將來能加以統計，那麼「消業障」或「念佛得定」或許能在「宗教的傳說」之外更拿得出憑據，成為醫護人員也能瞭解和見證的了。

（2）中國傳統醫學以「精、氣、神」來說明生命的物質基礎、能量基礎及神識，不同於西方醫學以物質為主的思考模式〔至少承認了獨立於物質基礎之外的「神識」〕。

期待中醫界的前輩師兄亦提出臨終生命現象供大家參考。

（3）心得：

在個人及其他師兄的經驗中，臨終關懷進步最快的方法是：

實際去做，誠心去做，不怕面對失敗〔病人情緒失控、不接受、被家屬拒絕甚至趕出來〕，圓滿後修法祈請師父加持，檢討缺失。

在每一次寶貴的經驗中，尊重病人，誠心向病人學習；也許，本具的平等心、同體大悲心，就在無形中慢慢顯發；那麼，在每一次千變萬化的臨終關懷的狀況，我們就更有能力去掌控，在每一個病人或家屬微妙的心理轉折點，我們就更能依智慧去轉化它們，成為自他解脫的契機。

願與所有發心菩薩們共勉。

參考書目：

1.許禮安醫師「心蓮心語」。

2.蓮花基金會「安寧緩和醫療關懷手冊」。

3.蓮花基金會「佛學與醫學之對話——安寧緩和醫療之倫理議題」論文集。

4.預防醫學研究所網站、疫情報導。