职业健康检查档案模板Word下载.docx
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领取职业健康检查报告告知书（如有）
8
职业健康检查报告书签收记录
9
复查记录存根（如有）
10
疑似职业病、职业禁忌告知单（如有）
11
疑似职业病的报告存根（如有）
12
健康监护汇总报告卡（网络报告存根）
13
其他如体检方案等（如有）
卷内备考表（封三或封底）
本卷情况说明
档号：
卷内件数：
，页数：
与其他类别档案互见号：
说明：
立卷人：
立卷时间：
检查人：
检查时间：
注：
1、卷内备考表，应排列在卷内全部文件之后，或直接印制在卷盒内底面。
2、卷内备考表应标明案卷内全部文件总件数、总页数以及在组卷和案卷提供使用过程中需要说明的问题。
3、档号，由分类号（或项目代号或目录号）、案卷号组成；
并与案卷封皮保持一致。
4、互见号，应填写反映同一内容不同载体档案的档号，并注明其载体类型。
5、立卷人，应由立卷责任者签名。
立卷日期，应填写完成立卷的时间。
检查人，应由案卷质量审核者签名。
检查日期，应填写案卷质量审核的时间。
用人单位基本信息表（参考件）
单位名称（盖章）：
组织机构代码：
□□□□□□□□-□邮编：
通讯地址：
市（县）镇（街道）
联系人：
电话：
职工总人数：
生产工人总数：
接触有毒有害作业人数：
一、经济类型：
1、国有经济：
□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业
2、集体经济：
□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业
3、私有经济：
□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业
4、港澳台经济：
□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司
5、外商经济：
□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司
二、行业：
01煤炭：
□煤炭开采和洗选业
02石油：
□石油和天然气开采业
03电力：
□电力、热力的生产和供应
04核工业：
□核燃料加工□核辐射加工□核力发电
05冶金：
□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦
06有色金属：
□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业
07机械：
□金属制品业□通用、专业设备制造业
08电子：
□计算机及其他电子设备制造业
09兵器：
□武器弹药制造
10船舶：
□船舶及浮动装置制造
11化工：
□化学原料及化学品制造业
12医药：
□医药制造业
13铁道：
□铁路运输设备制造
14交通：
□交通运输设备制造业□交通运输业
15建材：
□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应
16建设：
□建筑业□城市公共交通业□房地产业
17地质矿产：
□其他采矿业□地质勘查业
18水利：
□水利、环境和公共设施管理业
19农业：
□农、林、牧、渔业
20森林工业：
□林业
21轻工：
□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品
□制造业
22纺织：
□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造
23航空航天：
□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造
24商业：
□仓储业、批发和零售
25邮电：
□通讯设备制造□邮政业
26石化工业：
□石油加工
27回收加工业：
□废弃资源和废旧材料回收加工业
28其他：
□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织
三、企业规模：
行业名称
指标名称
计算单位
□大型
□中型
□小型
工业企业
从业人员数
销售额
资产总额
人
万元
2000及以上
30000及以上
40000及以上
300-2000以下
3000-30000以下
4000-40000以下
300以下
3000以下
4000以下
大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档
备注：
用人单位在同一职业健康检查机构进行职业健康检查时，每年只需提供一次《用人单位基本信息表》。
职业健康检查劳动者信息表（参考件）
用人单位名称：
通讯地址：
邮编：
职务：
联系电话：
体检类别：
□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查
序号
姓名
性别
年龄
接害
工龄
工种
职业病危害
因素名称
联系电话
用人单位（盖章）年月日
编号：
职业健康检查委托协议（参考件）
甲方：
（用人单位）地址：
电话：
乙方：
（职业健康检查机构）地址：
甲方因健康监护工作的需要，委托乙方甲方进行职业健康检查，双方就职业健康检查有关事项达成以下协议：
一、相关法律法规、规范和标准依据
1.《中华人民共和国职业病防治法》
2.《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）
3.《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部令第55号）放射卫生
4.《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）
5.《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011）放射卫生
二、甲方权利和义务
1.甲方应如实提供受检人员名单（包括姓名、性别、出生日期或年龄、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间、岗位状态即上岗前、在岗、离岗），并于职业健康检查一周前提交乙方；
如果甲方有职业病危害因素检测、评价资料，一并交给乙方参考并存档。
2.甲方负责组织受检人员按时至双方商定的地点进行职业健康检查，并对受检人员身份的真实性负责；
3.甲方负责填写《职业健康检查表》的封面、扉页及一至六项内容（乙方给予指导），并对填写的内容负责。
4.甲方受检人员职业健康检查时，需服从乙方对职业健康检查程序的安排，甲方协助乙方做好职业健康检查工作；
5.甲方负责在收到职业健康检查报告后，及时将受检人员的职业健康检查结果如实告知受检者；
6.甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，对检查中发现有职业禁忌的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;
7.甲方承担职业健康检查费用。
三、乙方权利和义务
1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定项目进行职业健康检查，并保证所检查的项目均在卫生计生行政部门批准的范围内;
2.乙方保证为甲方提供的职业健康检查场所、人员、仪器设备和检查质量符合相关要求，对检查结果负责。
3.乙方于职业健康检查后30日内出具规范的职业健康检查报告，包括职业健康检查总结报告和职业健康检查个体结论报告（完整的《职业健康检查表》）。
如确因特殊原因，不能如期出具报告，应及时通知甲方，并说明理由。
对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；
4.乙方按照有关规定，对检查中发现的职业禁忌或疑似职业病，负责履行相关告知责任；
5.乙方按照相关要求，负责疑似职业病报告工作及职业健康检查相关信息录入网络直报系统。
6.乙方负责为本次职业健康检查建立长期保存档案，根据需要，为甲方提供服务。
7.乙方负责相关健康信息保密义务。
四、甲、乙双方的约定
1.职业健康检查项目的约定：
乙方根据《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014确定必检项目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目。
对缺少必检项目的，如因乙方原因，乙方将负责补检。
如因甲方或受检人员原因，甲方负责督促有关人员补检，由此造成不能按时出具报告，乙方不负责任。
对仍缺少必检项目的人员，乙方不出具相应的评价结果。
以下为双方约定的职业健康检查类别及项目
（如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：
（双方还可以约定职业健康检查以外的一般体检项目。
）
2.本次检查共为接触（职业病危害因素）的劳动者人，其中上岗前人，在岗期间人，离岗人进行职业健康检查。
共为接触（另一种职业病危害因素）的劳动者人，其中上岗前人，在岗期间人，离岗人进行职业健康检查。
3.职业健康检查地点及职业健康检查时间的约定：
双方约定本次健康检查地点为，
职业健康检查日期及时间为。
以上地点或日期时间如有变动，须提前告知对方。
4.职业健康检查费用及支付的约定：
五、争议的解决
六、协议有效期为签定协议之日起至年月日止。
七、本协议一式两份，双方各执一份。
本协议双方签字并盖章后生效。
甲方:
（盖章）乙方（盖章）:
甲方代表（签字）:
乙方代表（签字）:
签定日期:
签定日期：
领取职业健康检查报告告知书（参考件）
（用人单位）：
我机构于年月日至年月日为你单位进行了职业健康检查，劳动者个人职业健康检查表（结论报告）和用人单位职业健康检查总结报告已制作完成。
请你单位及时派人携带单位证明前来领取。
特此告知。
职业健康检查机构
（盖章）
年月日
本告知书签收人年月日
邮寄送件记录：
。
一式二份，用人单位一份，职业健康检查机构存档一份。
（如果在规定时间内将报告交付用人单位签收，可不用此告知书）
职业健康检查报告签收记录（参考件）编号：
我机构于年月日至年月日为你单位进行了职业健康检查。
（用人单位）安排（签收人）前来领取职业健康检查报告。
用人单位共收到劳动者《职业健康检查表》份；
用人单位职业健康检查总结报告份，编号：
（）职检总（年度）第号；
职业健康检查个体结论报告份，编号：
（）-（）。
根据《职业病防治法》有关规定，用人单位应当及时将劳动者的职业健康检查结果如实告知劳动者本人。
用人单位签收人签字：
职业健康检查机构人员签字：
一式一份，职业健康检查机构存档
疑似职业病告知书（参考件）
（用人单位/劳动者）：
我机构于年月日至年月日在对你单位职业健康检查时，发现你/你单位（劳动者姓名）为疑似职业病病人（疑似职业病名称：
）。
根据《职业病防治法》有关规定，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行职业病诊断；
在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。
签收人
用人单位签收人签名：
劳动者或代理人（签名）：
一式三份，劳动者、用人单位各一份，职业健康检查机构存档一份。
职业禁忌告知书（参考件）
根据我机构年月日对你单位职业健康检查结果，你单位（劳动者）等下列人员具有职业禁忌。
根据《职业病防治法》有关规定，劳动者具有职业禁忌，用人单位应当及时将其调离相应的职业禁忌岗位。
附：
职业禁忌者名单
职业健康检查结果
职业禁忌岗位
一式多份，每个劳动者一份、用人单位一份，职业健康检查机构存档一份。
疑似职业病报告卡
编号：
户籍所在地
用人单位名称
用人单位地址
疑似职业病名称
来源
□职业健康检查
□其它：
处理意见
□对疑似职业病病人进行复查
□建议疑似职业病病人申请职业病诊断
□
其它：
单位负责人：
报告单位（盖章）：
报告人：
报告日期：
本报告一式三份，一份报卫生和计生行政部门，一份报安全生产监督管理部门，一份报告单位存档。
职业病网络报告卡存根
表号：
卫统表
制表机关：
卫生部
批准机关：
国家统计局
批准文号：
国统制[]号
有效期至：
年
姓名：
身份证号：
卡片
省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇
用人单位基本信息
名称组织机构代码-
通讯地址邮编
联系人电话
经济类型
行业
企业规模1大型2中型3小型4微型5不详
性别１男女
出生日期 年 月 日
可能接触的主要职业性有害因素
统计工种
专业工龄 年 月日
信息来源：
职业健康检查□职业病诊断□门诊治疗□住院治疗□职业病事故□其他：
报告单位（盖章）：
单位负责人：
填表人：
填表人联系电话：
填表日期：
_____年____月____日
填报说明：
1.职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害，怀疑为职业病需提交职业病诊断机构进一步确诊的，报告此卡。
2.职业病诊断机构在职业病诊断过程中，无法明确职业病诊断，又无法排除与职业接触有关的，报告此卡。
3.医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中，发现的健康损害可能与职业接触有关，并排除其他原因的，报告此卡。
4.在职业性事故中，劳动者短时间接触大量职业性有害因素，导致急性健康损害的，由救治的医疗卫生机构报告此卡。
有毒有害作业工人健康监护汇总表
一、用人单位信息
1.单位名称：
2.组织机构代码-
3.通讯地址：
4.邮编：
5.联系人：
6.电话：
7.经济类型：
8.行业：
9.企业规模：
1大型2中型3小型4微型5不详
10.职工总人数________其中，女工数
生产工人数________其中，女生产工人数
接触有毒有害作业人数其中，接触有毒有害作业女工人数
二、职业健康检查情况
职业性有害因素
体检
类型*
接触
人（次）数
应检
实检
疑似职业病
人数
禁忌证
调离人数
三、职业性有害因素检测情况（不填）
岗位
浓度（强度）范围
检测时间
——
填表单位（签章）：
填表人联系电话：
年月日
1.由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡。
2.本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位。
3.取得职业健康检查资质的医疗卫生机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核、确认上报。
4.*体检类型包括岗前、在岗、离岗和应急体检。
岗前体检填写实检人（次）数和禁忌证人数；
应急体检填写实检人（次）数和疑似病人数、调离人数；
离岗/离岗后跟踪体检填写实检人（次）数和疑似职业病人数。
5.“二、职业健康检查情况”和“三、职业性有害因素检测情况”所填职业性有害因素应对应。
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