第二章呼吸系统疾病病人讲义大纲Word格式文档下载.docx

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咳痰的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异物等是评估的重点，也是临床上作为病情判断的依据。

会有考点。

3）伴随症状

4）心理——社会反应

（2）身体评估

1）一般症状

2）体位与皮肤粘膜

3）胸部表现

（3）实验室及其他检查

痰液检查：

正确收集痰液是重点。

（提问）

血常规

血气分析

肺功能测定

4、护理诊断（相对应的护理诊断必须熟悉）

清理呼吸道无效

有窒息的危险

5、护理措施（重点内容，必考，在具体病案中需要学会具体应用）

（1）环境

室温18－20℃，湿度50－60％

（2）饮食护理

饮水1500ml（视病情而定）

（3）病情观察

观察痰液的色质量、病人的呼吸情况等

（4）促进有效排痰：

胸部物理疗法

1）深呼吸和有效咳嗽

适用于神志清醒，一般状况良好、配合良好的病人，有助于气道远端分泌物的排出。

方法：

深呼吸5－6次——深吸气——屏气——缩唇——呼气——深吸气——屏气——2——3次咳嗽

注意：

体位和护痛。

2）吸入疗法：

适用于痰液黏稠和排痰困难者

类型：

湿化疗法和雾化疗法

注意事项：

①防止窒息

②避免降低吸入氧浓度

③避免湿化过度

④控制湿化温度

⑤防止感染

⑥用药注意

常用方案

NS2ml+爱全乐2ml+喘乐宁1ml+布地奈德1mg雾化吸入，用于慢阻肺的病人

NS2ml+沐舒坦（兰苏）（盐酸溴氨索）30mg,雾化吸入，用于痰厚，不易咳出的病人。

3）胸部叩击

适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者

双手弯曲并拢呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每分钟120～180次。

①明确病变部位

②用单层薄布保护胸廓

③叩击力量适中

④叩击后病情观察

振动排痰机

4）体外引流

适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅

5）机械吸痰

适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。

①吸引时间少于15s，抽吸时间间隔大于3min

②吸痰动作迅速、轻柔

③提高氧气浓度，避免吸痰引起低氧血症

④严格无菌操作

⑤吸痰时、吸痰后均应严格观察病人的反应及痰液的性质，机械通气病人要定期吸痰。

（5）用药护理

药物疗效和不良反应的观察（在具体疾病中讲解）

1）防止发生窒息

如何防止病人出现窒息？

2）窒息的抢救

一旦发生窒息，护士该做如何处理?

保持呼吸道通畅是非常重要的

二、肺源性呼吸困难

1、呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常。

2、三种类型（各类型呼吸困难见于不同疾病，结合健康评估来看）

吸气性呼吸困难（多见于大气道梗阻）

呼气性呼吸困难（多见于支气管哮喘）

混合性呼吸困难

1）神志

2）面容与表情

3）呼吸的频率、深度和节律

4）胸部情况

血气分析（动脉血中氧分压和二氧化碳分压的变化常常提示组织缺氧的情况。

PaO2与PaCO2值是多少？

）

血液检查

4、护理诊断（掌握并会应用于具体病例）

1）气体交换受损

2）活动无耐力

5、护理措施

（1）气体交换受阻

1）环境与休息（监护）

2）病情观察（呼吸和血氧饱和度的监测）（SpO2的正常值95%以上）

3）心理护理

4）保持呼吸道通畅（排痰、清理呼吸道）（是保证给氧能够成功的关键）

5）用药护理

6）氧疗和机械通气的护理（呼吸机）（有效的措施）

（2）活动无耐力

1）休息和活动

2）舒适体位

3）呼吸训练（重点内容，具体在COPD中详细讲解）

三、咯血

1、指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。

2、常见原因

肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等

需要与心血管疾病、消化道疾病所致的呕血相鉴别。

3、评估：

1）了解病史，判断咯血原因

2）咯血分类：

痰中带血；

少量咯血（＜100ml/d）；

中等量咯血（100－500ml/d）；

大量咯血（＞500ml/d，或1次＞300ml）

3）有无窒息

4）有无休克

4、护理措施

（1）一般护理：

休息与饮食

（2）病情观察

（3）大咯血、窒息的抢救

（4）用药护理

（5）心理护理

（6）咯血的紧急处理

1）保证气道开放 

。

2）实验室检查：

包括全血计数，分类及血小板计数；

血细胞容积测定；

动脉血气分析；

凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；

X光胸片检查。

3）配血：

必要时输血。

4）适当应用止咳、镇静剂：

如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。

用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。

5）止血药的应用。

垂体后叶素是大咯血的常用药。

普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。

安络血、维生素K 

、立芷血（凝血酶）

6）紧急外科手术治疗和支气管镜止血。

四、胸痛

1、疼痛评估：

疼痛性质

疼痛部位

其他伴随症状

2、疼痛标尺

疼痛程度分为0、1、2、3、4级，按简化McGee疼痛标尺法分为10度。

简化McGee（麦吉氏）疼痛标尺法：

是目前美国国家卫生研究院临床研究中心（NIH）沿用的测定疼痛的方法。

即用0至10厘米的一条画线，分成10等份，但并不明标数码，让病人根据自己的痛觉来判断应当画在何处，复查时，同样让病人画明疼痛所在的位置，最后医生判断疼痛的增减情况。

第四节肺部感染性疾病

一、肺炎概述

1、定义：

包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。

2、病因与分类（记住相关概念，并学会应用）

（1）病因分类：

感染：

细菌、病毒、非典型病原体、真菌

理化因素、过敏因素

PCP肺炎：

卡氏肺孢子虫肺炎，这种寄生虫在自然界广泛存在，但只有免疫功能低下者才有可能引发。

SARS（Severeacuterespiratorysyndrome）：

严重急性呼吸系统综合征，是由SARS相关冠状病毒引起

（2）按患病环境和宿主状态分类

1）社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

病原菌：

在青壮年和无基础疾病患者为：

肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌；

老年人和有基础疾病患者为：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌；

重症患者为：

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。

2）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）（医院内肺炎nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

病原菌

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌。

G-菌居多

（3）解剖分类

1）大叶性肺炎：

累及单个、多个肺叶或整个肺段

2）小叶性肺炎：

累及细支气管终末细支气管和肺泡

3）间质性肺炎：

支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁

MRSA：

Methicillinresistantstaphylococcusaureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，该菌是引起全球性医院内感染的重要致病菌之一。

对万古霉素敏感。

3、临床表现

（1）案例：

男性，65岁，发热5天入院。

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量多，为白色粘痰。

家人自行给予双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

十年前安装心脏起搏器，既往有抑郁病史。

体检：

T38.5℃,P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

发育正常，营养不良，神清，无皮疹，骶尾部有陈旧性压疮疤痕。

浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，起搏心率120次/分，律齐，腹软，肝脾未及。

化验：

白细胞12.4×

109/L，血红蛋白90g/L血小板总数191×

109/L中性粒细胞百分数73%，淋巴细胞百分数26.6%。

嗜酸粒细胞比例1.10%，嗜碱粒细胞比例0.0%。

（2）常见症状体征

起病较急，突发畏寒、发热，咳嗽、咳痰，或伴胸闷、胸痛。

多有“上呼吸道感染”史。

肺叩诊浊音或湿音，听诊肺泡呼吸音减弱，可闻及湿啰音。

（3）实验室检查

血常规：

白细胞大于10×

109/L，中性粒细胞比例增高

4、诊断要点

（1）症状体征、特殊检查（X线）、实验室检查

（2）严重程度评估（重症肺炎）

1）意识障碍

2）呼吸频率＞30次/分

3）PaO2＜60mmHg，需机械通气治疗

4）BP＜90/60mmHg

5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大≥50%

6）少尿：

尿量每小时＜20ml，或每4小时＜80ml，或急性肾衰竭需透析治疗

二、治疗

（1）抗感染治疗

1）抗感染药物

类别

常见药品中文名称举例

常见副作用

青霉素类

青霉素G、苯唑西林

1、过敏反应

2、肝、肾损害

3、白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血

4、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应

5、神经系统损害：

可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。

6、二重感染

7、产生耐药

头孢菌素类

头孢氨苄、头孢拉定

碳青霉烯类

厄他培南、美罗培南

单环β-内酰胺

氨曲南

氨基糖苷类

卡那霉素、庆大霉素

异帕米星、西索米星

酰胺醇类

氯霉素

四环素类

多西环素、四环素

大环内酯类

红霉素、罗红霉素

克拉霉素、阿奇霉素

糖肽类

万古霉素

林可酰胺类

克林霉素

其他

磷霉素、多粘菌素B

磺胺类

磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑

喹诺酮类

环丙沙星、培氟沙星

硝基呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮

硝基咪唑类

甲硝唑、替硝唑

抗真菌类：

唑类

克霉唑、酮康唑、氟康唑

多烯类

制霉素、两性霉素B

抗病毒类

利巴韦林、阿昔洛韦

2）常见肺炎的致病菌、症状、体征和抗菌药物的选择

致病菌症状、体征抗感染药物选择

肺炎球菌起病急骤，高热寒战首选青霉素；

咳嗽，咳少许痰或铁锈色痰可选红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类等

葡萄球菌起病急、寒战高热耐青霉素酶的抗菌药（苯唑西林）

脓血痰、毒血症状明显加氨基糖苷类；

MRSA者万古霉素

克雷白杆菌起病急、寒战高热氨基糖苷类加半合成

（肺炎杆菌）全身衰竭、痰稠、可呈砖红色、胶冻状广谱青霉素（哌拉西林）

铜绿假单胞菌中毒症状明显，发热，神经症状氨基糖甙类和喹诺酮类

支原体起病缓、可小流行，低热、乏力、肌痛红霉素

病毒上呼吸道感染症状，类似于支气管肺炎利巴韦林、阿昔洛韦

血象可略高

真菌多继发于长期应用抗生素、糖皮质激素、抗真菌类药物，如大扶康等

免疫抑制剂、细胞毒药物或长期留置导管

等诱发，无特征性变化。

三、护理

（1）护理诊断

体温过高

气体交换性受损

疼痛：

胸痛

潜在并发症：

感染性休克

（2）护理措施（重点掌握，学会应用）

1）一般护理

休息与环境

体位

饮食

2）病情观察

生命体征观察，特别是体温的变化，对于老年、儿童病患要重点观察，是否有感染性休克的表现

3）对症护理

1、高热：

观察、物理降温、饮食、注意休息与皮肤护理

2、咳嗽、咳痰：

鼓励有效咳嗽、排痰、机械排痰、祛痰延误应用

3、气急发绀：

检测血气值、给氧

4、胸痛：

有效咳嗽、护痛、体位、止痛药物应用

4）感染性休克的护理

1、观察生命体征

2、环境与体位：

休克体位

3、吸氧

4、补充血容量：

开放静脉通道

5、纠正酸碱平衡、电解质紊乱

6、药物应用的疗效观察与输液观察

5）心理护理与健康指导

四、病案举例

针对上一病案，某天医生的医嘱如下：

一级护理

病重

记录24小时出入液量

心电监护（必要时）

吸氧（必要时）

吸痰（必要时）

庆大 

8万U糜蛋白酶 

5mgNS2ml雾化bid

莫西沙星 

（拜复乐）0.4静滴qd

头孢哌酮钠舒巴坦钠 

（舒普深）3.0gs250ml静滴bid

脂肪乳250ml静滴qd

混合氨基酸250ml静滴qd

大扶康0.2静滴bid

10%KCL10ml5%GS500ml 

静滴qd

请问：

如何安排病人的输液计划？

该病人的护理诊断及护理措施？

护理诊断

1、清除呼吸道无效：

与病人痰液过多、病人消瘦、咳痰无力有关

2、体温过高：

与肺部感染有关

3、有皮肤受损的危险：

与营养不良有关

4、抑郁：

曾有抑郁病史

护理措施：

1、定时翻身、拍背，Q2h，并记录皮肤情况及呼吸道痰液情况。

2、给予祛痰治疗，雾化吸入（糜蛋白酶），Q12h，必要时进行机械吸痰。

操作前后观察病人咳嗽、咳痰次数及痰量变化，呼吸音变化。

3、遵医嘱给予抗感染治疗（拜复乐0.4，舒普深3.0，大扶康0.4），并观察药物疗效，监测病人体温、脉搏、心率，呼吸音情况。

4、嘱病人家属给予病人高热量、易消化、富营养的流食或半流食，（如鱼汤），鉴于病人食欲较差，静脉补充脂肪酸、氨基酸液。

5、该病人安装有心脏起搏器，记录24小时出入量，输液速度不宜过快。

加强交接班。

6、该病人骶尾部有陈旧性压疮，为带入性。

病人为营养不良的高龄病患，食欲差，存在发生褥疮的高危险因素，评分为8分。

已告知病人家属，并已签告知书。

7、病人有抑郁病史，已提醒医生做抑郁情况的专业评估，并告知家属，要防止病人发生坠床、跌倒等意外事故，家属已签告知书。

（这里给出了书写护理诊断及护理措施的实例，希望同学们可以参照应用在书写护理病历和考试的客观题回答中。

第七节肺结核

一、概述

1、我国发病情况

一是结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。

二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。

三是我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。

（摘自卫生部疾病预防控制局《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年版本）

2、定义及病因

定义：

是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。

病因：

结核杆菌（特点：

抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强，菌体结构复杂；

存在天然耐药和继发耐药；

分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的致病菌。

）（掌握结核杆菌的特点，这是主动免疫及处理病患痰液的基础）

结核传播途径（重点掌握）：

呼吸道：

飞沫、尘埃；

消化道；

皮肤、泌尿生殖系统

3、结核的基本病理变化

炎性渗出病变

局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。

增生病变

结核结节（多核巨细胞，langhans巨细胞）

干酪样坏死为主的病变

坏死细胞脂肪变性

4、肺结核发生与发展（熟悉概念）

（1）原发综合征

（2）Koch现象

（3）结核菌素试验

（4）内源性复发与外源性重染

二、肺结核临床类型（理解）

1、原发型肺结核I

2、血行播散型肺结核II

3、继发型肺结核III

浸润型肺结核

空洞型肺结核

结核球

干酪样肺炎

纤维空洞性肺结核

4、结核性胸膜炎IV

5、其他肺外结核V

6、菌阴肺结核

三、临床表现（熟悉）

1、症状

全身症状：

午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等；

呼吸道症状：

干咳或咳少许痰，

咯血：

痰中带血、小量咯血、大咯血

可有胸痛、呼吸困难

2、体征

病灶小或部位深，可无异常表现；

如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。

3、并发症

自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等

4、实验室检查

1）结核菌检查：

痰涂片（即时痰、夜间痰、清晨痰）、痰集菌检查、痰培养：

4-8周出结果

2）影像学检查

硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变、空洞

3）血液检查

4）PPD实验（重点掌握，学会应用分析）

（PPD－C）5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强；

在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，2～3天后测量皮肤硬结直径。

结果判断及临床意义：

－：

<

5mm，

＋：

5～9mm（曾经受感染），

＋＋：

10～19mm（阳性反应），

＋＋＋：

≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。

阳性：

曾有过结核菌感染，不一定正在患病；

强阳性，提示活动性肺结核

阴性

无结核菌感染；

变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）；

使用激素和其它免疫抑制剂；

营养不良、麻疹、百日咳；

严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。

10％～15％老年活动性肺结核病人皮试可阴性。

四、诊断

临床表现

胸部X线检查

痰菌检查

肺结核诊断标准、记录方式

肺结核可疑症状者

健康检查

五、治疗

1、抗结核药物治疗

（1）原则：

早期、联合、适量、规律和全程用药。

（2）常用药物（掌握常用药物的主要副作用）

药名（缩写）

每日剂量（克）

杀/抑菌

主要不良反应

异烟肼

（H，INH）

0.3

杀细胞内、外

肝损害

周围神经炎

利福平

（R，RFP）

0.45

过敏反应

链霉素

（S,SM）

0.75~1.0

杀细胞外

碱性环境下

肾功能损害

听力障碍

过敏、眩晕

吡嗪酰胺

（Z,PZA）

1.5

杀细胞内、

酸性环境下

高尿酸血症

乙胺丁醇

（E,EMB）

0.75

抑菌

视神经炎

对氨水杨酸钠

（P,PAS）

8~12

胃肠道反应

（3）化疗方案（了解结核病治疗的分期和时间长短）

类型强化期继续期

初治涂阳（阴）2HRZE（S）4HR

2H3R3Z3E34H3R3

复治涂阳2HRZES6HRE

2H3R3Z3E3S36H3R3E3

2、对症治疗

毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。

咯血:

小量：

对症；

中~大量：

卧床休息；

止血药物：

垂体后叶素等；

纤支镜下止血、支气管动脉造影并栓塞止血

3、手术治疗

六、护理

1、常用护理诊断

（1）遵守治疗方案无效：

缺乏结核病治疗、传染、预防知识与治疗的主动性

（2）营养失调：

低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

（3）活动无耐力

（4）体温过高：

与结核菌感染有关

（5）潜在并发症：

呼衰、咯血、肺心病、气胸

2、护理措施

（1）一般护理

1）休息与活动

2）饮食护理

咳嗽与咳痰的观察

生命体征观察

胸腔抽液的观察

（3）结核毒性症状及咯血护理

结核毒性症状：

高热、物理、药物降温、饮食指导

咯血

（4）抽液护理

结核性胸膜炎早期抽液利于疾病恢复

七、健康教育

全程督导短程化疗（DOTS）

使病人和家属了解结核病的防治知识和呼吸道隔离措施

增强机体抵抗力

强调化疗原则，说明药物副作用

指导病人定期复查

作好结核病的预防工作（控制传染源、切断传播途径、保护易感人群）

八、病例应用

男，27岁，外来务工人员，“咳嗽、痰中带血2天”，近3周出现午后低热，盗汗，血沉增快，胸片示：

右上肺第2前肋间有斑片阴影。

按医嘱，护士对该病人进行了PPD试验，在观察PPD结果时，测得皮肤硬结的直径为18mm，局部有水泡，则该患者的PPD结果意义是什么？

护士如何做一个全程健康宣教？

分阶段进行（检查、诊断阶段；

治疗阶段；

治疗后阶段）

第八节慢性阻塞性肺疾病

1、发病情况

在全世界，COPD的死亡率居所有死因的第4位。

至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。

在我国，COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病。

2、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。

支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于COPD。

（理解COPD与慢性支气管炎、肺气肿之间的关系）

3、病因

确切的病因不清，可能与下列因素有关。

1）吸烟　最危险的因素

2）职业性粉尘和化学物质

3）空气污染

4）感染　重要因素之一

5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6）其他，如抵抗力、免疫力下降等

4、病理变化

随疾病的进程：

早期病变：

局限于细小气道，表现为闭合容积增大

侵入大气道：

肺通气功能明显障碍→换气功能障碍→呼吸衰竭

二、临床表现（熟悉）

（一）症状

1．慢性咳嗽　晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰

2．咳痰　白色黏液或浆液性泡沫性痰

3．气短或呼吸困难　标志性症状

4．喘息和胸闷

5．其他　体重下降，食欲减退

（二）体征

随