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这些原则包括:
早期介入,减轻肿胀,保持关节位置正确,保护未愈合组织,增加和保持ROM,增加和恢复肌力,恢复感觉,改善手的协调性,以及增强耐力等。
常见几种手外伤的康复治疗
关节损伤
(一)韧带损伤
评价:
指间侧副韧带损伤
伤后关节出现明显的撕裂样剧痛。
由于局部出血、水肿,可以使指间关节发生梭形肿胀,关节活动受限,韧带断裂者在伸指时发生侧方活动。
损伤处有明显压痛点,被动侧方加压试验时疼痛加重,若韧带完全断裂,出现侧方不稳定。
一般认为,侧方偏斜>15°
即有侧副韧带损伤,>20°
时侧副韧带完全断裂。
要与对侧指间关节对比检查。
治疗:
作业疗法介入的目的是:
(1)通过关节制动避免进一步损伤,促进韧带损伤的早期愈合,
(2)维持正常的关节活动度。
侧副韧带部分撕裂时,仍可以支持关节囊,故可用制动疗法。
侧副韧带完全断裂时,则需要早期行手术修复,缝合撕裂组织,术后立即予以制动。
(二)关节脱位
PIP关节侧方脱位
多由于PIP关节受到旋转、角度或剪力等外力作用所致,造成一侧副韧带及掌板附着点部分断裂。
有关节囊等软组织夹在近端指骨头与中节指骨基底之间。
用夹板将PIP关节固定在20°
屈曲位,为时两周。
然后再将其与邻近健指固定在一起1-2周。
必要时采用背侧夹板限制PIP关节伸展以保护掌板。
PIP关节可进行主动活动,但在侧方外力作用下关节显示不稳定时,需要再制动3周时间。
外周神经损伤的康复治疗
损伤的原因
手部外周神经损伤可由直接创伤(如切割伤、枪伤、烧伤等)、间接创伤(如骨折)、急慢性疾患(如腕管综合征、关节炎症患等)所致。
(一)桡神经损伤的治疗
桡神经高位损伤(肘关节以上)导致肘关节不能伸展和旋前,发生垂腕、垂指、垂拇畸形。
损伤发生在前臂时,临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。
治疗性作业活动:
为促进损伤的桡神经恢复功能,所要选择的作业活动应具有以下要素:
(1)在进行抓握时能够保持关节稳定。
(2)腕关节和手指同时伸展。
(3)改善手的协调性和增强肌力。
桡神经损伤功能再训练的治疗性活动有:
制作陶器
用刨子打磨刨光木板
、打字、
飞标游戏、桌子足球或篮球游戏。
(二)正中神经损伤的治疗
正中神经在前臂或腕部水平损伤后,由于大鱼际肌麻痹、萎缩变平,拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中指MP关节过度伸展,形成“猿手”畸形。
正中神经在肘关节水平损伤时,临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。
拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。
因此,正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响,丧失技巧性活动的能力,如系鞋带、写字等。
治疗性作业活动
对于正中神经损伤患者的感觉刺激和感觉再训练十分重要。
在早期治疗阶段,在选择作业活动时,应考虑包含整个上肢参与的活动。
随着功能进展恢复,三点抓握应成为康复治疗的重点。
有助于正中神经功能恢复的治疗性作业活动有:
精细抓握训练,如刺绣、拿小钉子、写字、绘画。
粗大功能训练,如制陶、揉面、计算机和键盘游戏。
在治疗后期阶段,应增加能够增强肌力的活动如提重物、做木工活等。
(三)尺神经损伤
尺神经高位损伤(肘关节水平)时,尺侧腕屈肌,环指、小指指深屈肌,小指外展肌及第一背侧骨间肌均受影响,但因环指、小指指深屈肌亦麻痹,故“爪形手”畸形不明显。
腕部切割伤常合并有尺神经损伤。
尺神经在腕部水平损伤时,小鱼际肌、骨间肌、第三与第四蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌的深头均麻痹。
此时由于骨间肌麻痹及环指、小指指深屈肌张力的影响,在晚期可出现“爪形手”畸形。
尺神经损伤主要影响运动功能。
患者不能抓握较大的物品,且由于拇指内收肌失去尺神经支配,使得拇指与示指不能完成侧捏如开门时手持钥匙的动作。
尺神经损伤时,小指和环指尺侧半皮肤感觉消失。
由于尺侧皮肤感觉障碍导致手尺侧缘的稳定性下降,写字等活动必然受到影响。
尺神经损伤导致手的稳定性、力量和协调性丧失。
选择的作业活动应达到以下治疗目的:
(1)改善抓握能力和抓握力量
(2)改善手指协调性(3)改善手指灵巧性。
作业活动中应包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。
由于尺神经损伤患者手的尺侧缘感觉消失,有必要进行书写作业活动训练。
(四)正中神经合并尺神经损伤
损伤晚期由于患手大小鱼际肌都麻痹、萎缩变平,出现手掌完全变平的“猿手”畸形。
全手掌皮肤感觉全部丧失,所有手指末节背侧及拇指背侧皮肤感觉丧失。
因此,两者合并损伤可以导致很严重残疾。
“猿手”畸形可采用动力型夹板使患者伸展手指并改善功能。
感觉再教育对于正中神经和尺神经损伤患者具有极为重要的意义。
肌腱损伤的康复治疗
手部肌腱损伤,主要发生在手指部,尤其以手指背部的伸指肌腱断裂最为多见。
在手腕和手掌处,除与腱鞘炎并发损伤或由于切割伤而引起肌腱断裂外,一般很少有肌腱损伤。
肌腱修复的分期
(1)支架形成期
(2)结缔组织形成期
(3)胶原纤维形成期
(4)水肿吸收期
作业疗法在肌腱损伤的康复中的目的及作用包括:
(1)促进肌腱愈合
(2)减少粘连(3)预防关节僵硬(4)恢复肌腱滑动
(一)指屈肌腱的康复
1、康复早期
手术后1-3周为制动期。
在此阶段间既要制动休息又要防止肌腱粘连带来的不利影响。
除正确制动外,可利用橡皮条牵引各指末节或指甲,橡皮条的滑轮设在掌心靠近近端掌横纹处。
在进行肌腱滑动练习时,嘱患者主动伸直手指,然后放松让橡皮条将手指被动地带回至屈曲位。
如果患者不坚持手指的活动,则很容易发生屈曲挛缩。
因此,要通过定时主动伸展IP关节,防止IP关节挛缩。
为了消除肿胀,减少粘连,常需要理疗的配合,如冷疗和超声波治疗。
2、康复中期
术后4-6周进入此阶段。
动力夹板上的橡皮条可以拆除。
患者在夹板的保护下可以进行主动活动,但不允许进行任何抗阻力活动。
在此阶段,治疗师在积极进行辅助主动运动和被动活动等。
动作要轻柔、缓慢,防止拉断肌腱。
亦要对瘢痕进行处理,软化瘢痕组织可用按摩、超声波、各种热疗等。
3、康复后期
术后6-12周进入此阶段。
虽然神经功能未完全康复,但创伤基本愈合。
因此在此阶段,着重进行恢复力量的训练,进行抗阻力运动或活动。
必要时为患者设计辅助具并进行使用训练。
(二)指伸肌腱的康复
指伸肌腱损伤的康复比指屈肌腱损伤的康复要简单、容易一些。
肌腱修复术后,根据损伤的部位不同,将其固定在伸展位。
制动期间,可以进行与肌腱修复无关的关节活动。
在肌腱基本愈合,即大约在伤后或术后5-7周后,可以开始进行屈曲主动运动和主动辅助运动。
仅在功能训练休息期间使用保护性夹板。
进行主动活动时,一定要轻柔、小心谨慎。
动力型伸展夹板可用于康复的任何阶段。
通过弹力橡皮条使手指主动屈曲和被动伸展,使伸肌肌腱得以在适当的体位上休息和愈合。
总而言之,凡肌腱断裂者,都需要制动休息和进行功能锻炼。
明确损伤肌腱的修复分期和了解各个时期的组织学变化特点,成为肌腱断裂治疗时选择康复治疗措施的依据,特别是在动静结合的前提下,对选用功能活动的量、强度以及方法均是至关重要的,要因人因伤而灵活掌握。
骨科疾病
锁骨骨折
锁骨是一“了”形骨,连接上肢和躯干。
骨折主要为间接暴力所致。
常见为跌倒时肩部着地或以手撑地而引起,大多发生在中1/3或与外1/3交界处。
骨折的诊断依据有外伤病史。
局部肿胀疼痛,活动受限。
若检查时可摸到畸形,骨折断端一般是近端向上向后,远端向前向下向内移位。
但在儿童多为青枝骨折,移位不明显,局部也无畸形,当活动患肢时常常啼哭,X线摄片能明确诊断。
在儿童可用“8”字形绷带包扎3周。
骨折有移位须行手法复位,然后用“8”字形石膏固定,时间为4-6周。
肱骨上端骨折
主要为间接暴力引起,如跌倒时手先着地,外力沿上肢纵轴向肩部冲击,即可造成肱骨外科颈骨折。
骨折位于肩下3~4厘米处,是松质骨和密质骨交界的地方。
根据受伤姿势造成骨折移位形式,分为外展型和内收型,但多数为外展型。
患者多为老年人。
骨折后局部剧烈疼痛、肿胀、肩部不能活动,需用健侧手扶持。
对无移住者,只需用三角巾悬吊。
若为外展型,须内收复位,复位好后将肢体包扎在躯干上。
4~6周即可愈合。
若为内收型,要外展复位。
假如手法复位不佳者,需手术切开复位。
骨折愈合后应进行理疗、体疗,加强功能锻炼。
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肱骨干骨折
肱骨干骨折分为上1/3,中1/3,下1/3三种。
上1/3和中1/3骨折多为直接暴力所致,如重物直接打击上臂,多产生横断和粉碎性骨折。
而下1/3骨折多为间接暴力所引起,如跌较时手撑地或猛烈投掷时使肌肉猛烈收缩所致,多为斜形或螺旋形骨折。
骨折的移位主要根据暴力方向,骨折部位,肌力大小而定。
骨折后有明显畸形,极度肿胀,疼痛剧烈,有假关节活动,肢体完全丧失功能。
也可能有骨擦音听到。
伤后发现腕下垂、指掌关节不能伸直和拇指不能外展等现象,说明有桡神经损伤。
闭合复位后用小夹板固定,用三角巾吊在脖子上或用悬吊石膏,利用石膏和肢体重量牵引骨胳。
一般固定4~6周。
若骨折端插入肌肉内或有神经损伤者,需手术治疗。
肱骨下端因跌倒时手撑着地而产生伸直型骨折,也有因肘弯曲跌伤,外力击于尺骨鹰嘴突所致的屈曲型骨折。
伸直型较为多见,常见于儿童;
屈曲型极少,常见于成人。
肱骨下端前方有肱动脉、肱静脉、正中神经和桡神经通过。
骨折移位较大时,可引起神经血管的损伤,如血管损伤早期可见桡动脉搏动消失,后期可产生缺血性肌挛缩;
神经损伤可出现麻木,手指不能活动。
骨折后肘部肿胀,疼痛剧烈,压痛明显,肘关节不能伸屈活动。
移位明显时,有骨摩擦感。
X线摄片可明确骨折类型和移位情况。
对无移位的骨折只需手臂悬吊胸前,制动3周即可。
若有移位者应手法复位,石膏固定3~4周。
当手臂肿胀严重,不能马上复位,可以将患肢抬高或骨牵引复位。
有少数手法复位失败,可作切开复位。
当骨折愈合去除固定后要积极锻炼关节活动。
前臂骨折
前臂由尺骨和桡骨组成,骨折可以是单根,也可以为双根骨折,还可以一根骨折,另一根脱位,所以较为复杂。
骨折可由直接暴力,也可由间接暴力引起。
前者多为横断骨折,且两骨骨折在同一水平面上,而后者则不在一个平面上。
骨折后前臂肿胀、压痛、畸形,有假关节活动和骨擦音,手臂活动受限,旋转时疼痛剧烈。
前臂骨折和脱位在治疗方面要求较高,尽可能达到准确复位,否则会影响前臂伸、屈和旋转功能。
复位后需用小夹板或石膏固定8~12周,等骨折长好后加强功能锻炼。
挠骨下端骨折骨折部位在腕关节上方3-4厘米处,多见于青少年和老年。
多因间接暴力所引起,跌倒时手掌撑地,骨折后远端骨片向腕背侧移位,前臂与手的外形象外国人用餐的叉子一样。
骨折后腕部疼痛、肿胀,有畸形,活动障碍。
手法复位后用小夹板或石膏固定。
固定时间4周左右,在固定期间要锻炼手指伸屈活动和前臂旋转活动。
股骨颈骨折
股骨颈骨折多见于老年人。
因老年人骨质疏松,轻微的外力或跌倒即可引起骨折。
股骨颈骨折后股骨头血液供应不足会造成坏死,另一方面不易复位,也不易固定,若处理不当,即可造成残废。
骨折后即感髋部疼痛,不能活动,不能站立走路;
叩击大转子或脚跟可引起髋关节疼痛;
患肢缩短,外旋畸形。
无移位骨折,不负重卧床3个月,必要时皮肤牵引1个月,防止骨折移位。
对有移位的骨折,必须手术,用三刃钉固定3~4个月。
若不容易复位则将股骨头切除,装上人工股骨头,这对老年人还是比较合适的,可以尽早起床活动。
股骨干骨折股骨干骨折多由直接暴力打击所致,常见于青壮年。
骨折后大腿明显肿胀,疼痛剧烈,有成角、缩短、旋转等畸形,有假关节和摩擦音。
下肢不能活动。
小儿股骨干骨折多数用皮肤牵引,把双髋屈曲成直角,臀部离开床面,称为过头悬吊牵引。
这样治疗骨胳对线良好(骨折处两端的骨干纵轴方向一致,无成角或旋转),即使有侧方移位也无妨,以后可自然塑形矫正,连过去骨折的痕迹也看不出。
成人股骨干骨折可用骨牵引加用小夹板,牵引重量相当于体重的1/6左右,牵引后应经常测量两肢体长短以作比较。
有条件者可作透视或摄片,观察骨折复位情况。
一般固定8~12周。
有少数骨折须行切开复位,用髓内钉固定3~4月以上。
髌骨骨折
髌骨就是膝盖骨,其骨折多数因肌肉猛烈收缩所引起。
即当滑倒时尚未跌倒,大腿前方的肌肉猛烈收缩,使髌骨拉断。
也有因直接打击在髌骨上而造成粉碎性骨折。
因为髌骨构成膝关节的一部分,一旦骨折,关节腔内积满血液。
患膝明显肿胀,压病,关节活动受限,有时血渗至皮下,形成皮肤瘀斑。
在横断骨折有移位时,可摸到断端间有一凹陷、横形沟槽。
对无移位骨折,腿伸直位用夹板或石膏托固定4~6周即可。
若骨折片分开则要缝合,但骨面必须对齐。
对粉碎骨拆有移位,则要切除髌骨,否则容易引起损伤性骨关节炎。
胫腓骨骨折
小腿也象前臂一样,有胫、腓两根骨头。
胫骨较粗,是主要负重的骨胳,就在皮下。
腓骨较细小。
骨折多为直接暴力,因此容易形成开放性骨折。
胫骨下端血液供应较差,一旦骨折,连接时间也比较长。
一般胫骨骨折多见,腔腓骨双骨折次之,单纯腓骨骨折较少。
胫骨骨折后局部肿胀、疼痛和有压痛,活动障碍,更不能负重行走。
单纯腓骨骨折尚能行走。
骨折移位明显者,小腿有缩短、成角、旋转等畸形。
若有腓总神经损伤,可出现足下垂和小腿足背外侧感觉麻木。
无移位骨折或稳定性(横断型〕骨折,经复位后可用小夹板固定8~12周。
对螺旋形、斜形或粉碎性骨折可作骨牵引加上小夹板。
若为开放性骨折,应首先清创,使之变成闭合性骨折,再进行处理。
踝部骨折
踝关节由胫、腓骨下端和距骨联合组成。
主要功能是伸屈活动,胫骨下端为内踝。
损伤多为间接暴力。
如踝部突然而猛烈歪扭时,足跟呈内翻或外翻位,有时在内翻或外翻基础上再加上马蹄位或抑趾位。
轻者可造成单纯韧带撕裂(如胫腓下韧带,足跟内侧三角韧带),暴力过大时可产生骨折,这种骨折可能是一踝的(内踝或外踝),也可能是双踝的(即内外踝),或三踝(即内外踝加上胚骨前踝或后踝)骨折。
更严重者,可造成踝关节开放性脱位。
向外侧或内侧翻转。
踝部损伤后局部极度肿胀、疼痛、青紫,不能负重行走。
若有脱位,畸形明显。
踝关节是下肢负重关节之一,必须复位准确,固定时间一股6-8周,去除固定后加强关节活动。
必要时行手术复位。
脊柱骨折
脊椎发生骨折或脱位时容易压迫脊髓,造成下肢瘫痪和大小便失禁;
若压迫神经根时,则有该神经管辖区疼痛和麻木。
骨折多为间接暴力所致,从高处摔下,或高处物体下坠打击在下面工作人员的肩背部而产生屈曲型的损伤,这种类型较多。
过伸型较少。
在损伤程度上也不一样,有的单纯椎体压缩骨折,有的粉碎,少数骨折合并脱位和脊髓损伤。
受伤后背脊剧痛,似腰断了一样,不能坐立或翻身。
若有脊髓损伤,根据损伤的平面高低不同,可出现两下肢(胸腰段)或四肢(颈段)无力、麻木或瘫痪。
X线检查可确诊有无骨折和脱位,以及了解其程度,对治疗也有一定的指导作用。
搬运脊柱骨折患者时,要保持患者脊柱伸直位置,切忌弯曲扭转,加重脊髓的损伤。
对单纯压缩骨折可行闭合复位,石膏背心三压点固定(即胸骨、耻骨、胸腰段棘突处)。
骨折愈合后,加强背肌锻炼,如采用仰卧位,以双脚和双肘或头部支撑,用力将身体向上弓起,或俯卧位,不用手支撑而将上身挺起。
如有脊髓损伤,骨折脱位不能复位则需切开复位。
做好截瘫病人的护理工作,如维持呼吸道和大小便通畅,预防褥疮,加强营养,精神鼓励等。
骨盆骨折
骨盆骨折时容易损伤骨盆腔内的脏器,或引起大出血等。
骨盆骨折多由挤压伤或撞击伤所造成。
一处骨折无移位。
二处骨折就会产生移位(图30-2)。
骨折后剧烈疼痛,不能翻身和活动。
骨盆区或会阴明显肿胀,有瘀斑。
检查时,挤压骨盆有明显反痛。
有条件时应拍X线片,以明确诊断。
若有脏器损伤,则有特异症状,如尿道断裂时有血尿、排尿困难和尿潴留;
大出血者可出现休克现象;
肠曲破裂则有腹膜刺激症状,腹腔内有积血,用腹腔穿刺抽吸就可明了,肛门指检也有血迹。
若子宫破裂,阴道内也可有血流出。
总之,对骨盆骨折病人必须密切观察,详细检查,做到早期诊断和及时抢救。
骨盆骨折如移位不多,卧床休息即可,一般二个月。
遇有休克应大量输血,必要时结扎髂内动脉,减少出血,有内脏损伤应立即进行手术修补。
关节内骨折
一个关节由两块或两块以上的骨头组成。
关节表面有软骨覆盖,关节腔内有滑液分泌,使关节活动自如。
一旦损伤,关节面不平整,活动也受到影响。
正如一平坦的柏油马路非常平整光滑,当骑车的轮盘在平坦的马路上向前滚动时,人坐在车子上不觉颠簸。
假如马路在修理,挖成沟槽马路不平,这时车轮在高低不平的马路上行驶,人骑在车上就觉得颠簸不适。
常见的关节内骨折最多为肘关节,其次为踝关节和膝关节。
在治疗时尽可能使关节软骨面保持平整,维持关节的正常活动。
复位时尽可能达到解剖复位,若达不到,应行手术切开复位。
进行内固定,术后再用小夹板或石膏进行外固定。
若关节破坏很严重时,必要时可换人工关节。
骨折愈合后尽早进行主动的和被动的(外力帮助)关节功能锻炼,争取在骨折愈合后1~2个月内恢复到正常关节活动幅度,因时间长了关节粘连后再练就比较困难了。
骨骺部位的损伤
骨骺部位的损伤是指长骨两端的骨骺干骺端和骺生长板的损伤。
骨的长度增长是由骺板增殖的结果,若骺板损伤会影响骨胳的生长发育。
因此对骨骺的损伤必须有正确的诊断和处理。
骨骺的损伤多是在儿童青少年时期,活动度大损伤多.这种损伤占儿童长骨骨折10%左右。
关节的稳定性是靠肌肉、韧带、关节囊来维持的,骺板的强度比肌腱、韧带的强度差好几倍。
所以儿童关节部位的损伤,首先考虑到骨骺部位损伤的可能性。
在临床表现上除有骨折的体征外,拍X线片即可知道骨骺损伤的情况。
骨骺损伤或血管损伤血供不足,会影响骨骺正常的生长发育或使骨骺早期愈合,骨胳不再能伸长。
若一侧骨骺受到损伤,骨骺融合,该侧就不长,而另一侧仍继续生长,则肢体外翻或内翻,这样骨胳就发生畸形或缩短,两个肢体长度不一,关节活动也受到影响,对工作学习带来不便。
关节脱位
关节脱位又叫脱臼或脱骱,是指组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。
脱位可分为先天性、外伤性、病理性和习惯性脱位四种。
如按脱位程度来分,可分为半脱位和全脱位。
按脱位后的时间来分,又可分为新鲜脱位和陈旧性脱位(指脱位超过三周以上者)。
常见的是外伤性脱位。
外伤性脱位主要发生于青壮年。
儿童和老年人较为少见。
上肢脱位较下肢为多。
关节脱位除有明显的外伤史和患部疼痛、肿胀外,最主要的特征是关节功能的丧失。
有时亦可合并血管、神经的损伤,以及受伤关节所具有的特有体征,如方肩畸形等。
所以诊断一般并不困难。
在条件许可的情况下作X线检查,有助于更进一步明确脱位的方向和是否同时伴有骨折。
全身各关节至少包括两个骨端。
被包围在关节囊内。
囊外还有韧带和肌肉。
因此,正常的关节有相当的稳定性,在关节运动时,骨端不会超出关节囊的范围。
但在跌倒或受外力冲击时,在一定的姿位下。
可使关节囊破裂,于是骨端脱出而发生脱位。
对脱位的关节,应尽量争取时间及早复位,即用正确的手法使脱出的骨端送回原处。
然后加以外固定,包括绷带、小夹板、石膏等。
拆除外固定后,关节运动往往不灵活,需要通过积极而耐心的锻炼,以利于关节功能的恢复。
肘关节脱位在全身各关节脱位中,肘关节脱位最多见。
它可分为前脱位