2型糖尿病诊疗规范Word格式.docx

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或因情志失调。

精神刺激，导致气机郁结，进而化火，消烁肺胃阴津发为消渴。

以上诸因所致消渴均可导致痰瘀阻络潜伏因素。

病变的脏腑着重在于肺、脾、胃、肾，而以脾、肾为关键。

气阴两虚为本，燥热为标。

1.燥热伤津型

辩证依据：

烦渴多饮，口千舌燥，多食易饥，大便干燥，形体消瘦，尿频、量多、色黄，皮肤瘙痒。

舌红苔薄黄，脉洪数或滑数。

（

2.气阴两虚型

辨证依据：

神疲乏力，五心烦热，口干咽燥，汗出气短，，心悸失眠、耳鸣，腹胀便溏或便秘，腰膝酸软。

舌红苔薄或少，脉细数或弦数。

3.阴阳两虚型

手足心热，口干喜热饮，或畏寒倦卧；

胸闷、纳呆，浮肿，尿浊如膏，腰膝酸软，心悸、泄泻、夜尿频多，性功能不全。

舌紫暗、淡胖，边齿印，苔薄白，脉沉细。

4.痰瘀阻络型

此型多见于糖尿病后期阶段，同时其他证型也常兼夹此证。

面色黧黑，胸痹心痛，目糊目暗，肢体麻木、刺痛，半身不遂，肢端坏疽。

眩晕、耳轮甲错。

舌黯淡胖，舌下脉络迂紫，苔白腻，脉沉细涩。

。

【治疗方案】

1.治疗原则

糖尿病的防治原则为“一体化治疗”，即以糖尿病专业医务人员为核心，依靠患者、医护人员和社会这三方面的紧密配合，在全面控制血糖、血脂和血压紊乱的基础上，配合一些特异性治疗，避免和阻止慢性并发症的发生和发展，达到有效降低糖尿病终点事件发生率的治疗目的。

糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。

（1）饮食治疗的重点是为患者决定饮食中三大营养物质的理想比例以及制订详细的实施方案。

原则是：

限制每日摄人的总热量，保证合理的饮食结构，规律进餐，与运动和药物治疗密切配合，长期坚持。

（2）运动疗法主要适用于轻度和中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。

病情稳定的1型糖尿病患者也可进行适当的运动锻炼。

选择患者感兴趣、简单、易坚持的项目，掌握适当的运动量。

2.辨证施治

（1）辨证论治：

本病的基本病机是阴虚燥热、气阴两虚，故清热生津、益气养阴为基本治法。

同时本病常发生阴损及阳、血脉瘀滞的病变，故还应针对病情，及时合理地选用滋补肾阴、温补肾阳、活血化瘀的治法。

①燥热伤津型

治则：

清热润燥。

方药：

消渴方或竹叶石膏汤加减。

天花粉12g，葛根12g，麦冬12g，生地黄15g，黄连6g，竹叶9g，生石膏（先煎）15g。

②气阴两虚型

益气养阴。

生脉饮、六味地黄汤加减。

党参15g，麦冬12g，五味子9g，熟地黄15g，萸肉9g，淮山药15g，茯苓12g，丹皮9g，泽泻9g。

③阴阳两虚型

滋阴温阳，补肾固摄。

金匮肾气丸加减。

熟地黄15g，萸肉9g，淮山药15g，茯苓12g，丹皮9g，泽泻9g，淡附子（先煎）6g，肉桂6g，桑寄生15g，淮牛膝15g。

④痰瘀阻络型

化痰祛瘀通络。

血府逐瘀汤加减。

当归12g,生地黄15g,桃仁9g,红花6g,枳壳12g,赤芍12g,柴胡12g,川芎6g,川牛膝12g。

（2）其他疗法

针灸治疗：

①主穴：

胰俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪。

②配穴：

多饮加鱼际，多食加内庭，多尿加关元。

③手法：

鱼际、内庭平补平泻，其余穴位用补法，留针30min，伴神经病变加局部穴位。

3.西药治疗西药治疗主要有口服抗糖尿病药和胰岛素治疗。

（1）口服抗糖尿病药分为促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂和真，c糖苷酶抑制剂、双胍类四大类。

其中促胰岛素分泌剂包括磺脲类和格列奈类；

胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。

促胰岛素分泌剂只适用于无急性并发症的2型糖尿病，磺脲类的主要不良反应是低血糖反应，其他还有恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等。

双胍类主要用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖者。

双胍类常见不良反应是胃肠道反应，最严重的不良反应是乳酸性酸中毒，禁用于糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在的患者。

α糖苷酶抑制剂作为治疗2型糖尿病一线药，尤适用于空腹血糖正常或不高，而餐后血糖明显升高者，应在进食第一口食物后服用，胃肠道反应是最常见的不良反应，肝肾功能不全者慎用。

噻唑烷二酮类用于治疗2型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗明显者，主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。

（2）胰岛素

适应证主要有：

①1型糖尿病；

②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；

③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、，肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；

④因存在伴发病需外科治疗的围手术期；

⑤妊娠和分娩；

⑥2型糖尿病患者强化治疗或经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；

⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，监测病情，按治疗反应和治疗需要作适当的调整。

胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，治疗初期可因钠潴留作用而发生轻度水肿。

【诊疗策略选择】

糖尿病属于全身性疾病，目前尚未有根治的方法，因此提高患者的生活质量、减少并规范发症的发生和发展及延年益寿是治疗糖尿病的主要目的。

虽然中医中药的降糖作用没有西药来得明显，但中医中药治疗疾病注重调整人体各方面的阴阳平衡，中医的辨证施治，能够充分发挥其个体化治疗的优势，作用温和而疗效持久，无低血糖危险。

同时降低血糖并不是治疗糖尿病的唯一目的，目前治疗者的眼光更放在了预防和治疗糖尿病慢性并发症，在这一点上，中医中药的前景远大。

中医中药的辨证治疗可以明显地减少症状、增强体质，圉除影响血糖波动的因素，如情绪紧张、失眠等等，在糖尿病的早期，可以单纯中医中药治疗为主，能明显改善代谢紊乱，消除症状，控制血糖；

其他时期，可根据患者情况，采用中西医有机的结合；

至疾病的后期，多同时伴有各种慢性并发症，需多科联合治疗。

而慢性并发症与瘀血致病密切相关，所谓“久病必瘀”，因此活血通络的治疗原则可以贯穿整个过程，加以预防和治疗。

1.诊疗流程

（1）一旦患者糖尿病诊断明确，即应进行有关的糖尿病知识教育，包括如何控制饮食、合理运动、自我管理、疾病预后等（图1）。

图12型糖尿病诊疗流程图

（2）1型糖尿病和妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，治疗时首选胰岛素。

（3）确诊时即有重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中等并发症者，亦首选胰岛素治疗。

（4）2型糖尿病没有明显并发症，且血糖值不甚高者，可采用的治疗方法见图1。

肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药。

有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或格列酮类；

以餐后高血糖为主者可优先选用。

糖苷酶抑制剂；

两种不同机制的口服降糖药可联合治疗。

如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。

如血糖控制仍不满意，可在口服降糖药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

体重正常的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药和。

糖苷酶抑制剂。

如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂类降糖药。

如再进一步，可在口服降糖药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

严重肝肾功能损害的2型糖尿病患者禁用口服降糖药；

中度肝、肾功能受损的2型糖尿病患者慎用口服降糖药。

2型糖尿病采用单一的口服降糖药治疗一段时间后都可能出现疗效下降，因此常采用两种不同机制的口服降糖药联合治疗。

如仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药联合治疗。

三种降糖药物联合治疗的安全性，成本一效益比尚有待评估。

2.辨证要点

本证的主要病因是由于先天禀赋不足，或后天失养，劳欲过度等耗损阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺、胃；

或饮食不节，长期恣食肥甘厚味，香燥辛辣之品，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津；

或因七情所伤，导致气机阻滞，郁而化火，消烁肺胃阴津发为消渴。

久之，旨阴亏损，阴损及阳，阴阳俱损。

病变的脏腑着重在于肺、脾胃、肾，而以脾、肾为关键。

同时由于阴精亏虚，血运不畅易致血瘀，加之本病病程较长，“久病必瘀”，瘀血为患，变证显现。

辨证时通常病在肺胃者，多表现为燥热伤津之实热证，病程较短，病情较轻，治疗较易取得明显疗效；

而当病情进一步发展，从上、中焦逐渐累及下焦，损伤及肾，则可出现气阴两虚甚至阴阳两虚的症状，多以虚证为主；

到了疾病的晚期，由于瘀血作祟，可出现“中风”、“胸痹”、“痹证”等虚实夹杂的变证，临诊时当详细观察，认真分析，灵活用药。

而并发症较多是本证的一大特点，有些患者可因痈疽、眼疾、浮肿等疾病就诊，治疗时当治病求本，重视病因的治疗。

3.用药特点

（1）中医中药的辨证施治可贯穿糖尿病的整个治疗过程。

刚刚起病的患者，正气未虚，多为邪实，可按燥热伤津辨证论治，若兼见口有秽臭，牙龈肿痛，心烦失眠，舌红苔黄，脉滑数，乃心胃火旺，可用玉女煎加味；

若兼见心烦失眠，焦虑不安，舌红苔黄，脉细数，乃心火亢盛，可用泻心汤合黄连阿胶汤加减；

若兼见急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，舌红苔黄，脉弦数，乃肝阳偏亢，可用天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。

肥胖或超重的2型糖尿病患者多符合“肥人多痰湿”、“肥人多气虚”的辨证原则，尤其在运用双胍类药物以后，出现纳呆呕恶、腹胀脘痞、大便溏烂、神疲乏力等脾虚湿阻症状，此时中医治疗可采用健脾化湿之参苓白术散加减；

而对于胰岛素促分泌剂继发性失效的患者，常运用补益肝肾的药物。

随着疾病的发展，患者临床表现较为复杂，当根据不同表现审症求因，辨证用药。

若见心悸失眠多梦，气短乏力，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细，乃心脾两虚，可用归脾汤合生脉饮加减；

若见心悸失眠，腰酸耳鸣，遗精盗汗，咽干潮热，乃心肾两虚，可用补心丹、交泰丸加减；

兼见情志不舒，失眠健忘，胸胁胀满，口苦纳呆，乃肝气郁结，可用丹栀逍遥散加减；

兼见头晕目眩、急躁易怒，遗精盗汗，舌红苔薄，脉弦数，乃肝火亢盛，可用镇肝息风汤合知柏地黄丸加减；

兼见于咳无痰、自汗盗汗、潮热颧红，舌红少苔，脉细数，乃肺之气阴两虚，可用沙参麦冬汤合生脉饮加减；

若见浮肿泄泻，形寒肢冷，舌淡体胖，脉细无力，乃脾肾阳虚，可用四神丸合四君子汤加减；

若见胃脘冷痛，泛吐清水，胸闷纳呆，舌淡苔白，脉濡细，乃脾胃阳虚，可用大、小建中汤；

若见心悸胸闷气短，唇甲青紫，尿少浮肿，舌紫暗淡，苔白，脉沉，乃心肾阳虚，可用真武汤合保元汤加减；

若见心悸胸闷胸痛，头晕作眩，舌胖质暗淡，苔白，脉沉细，乃心阳虚衰，可用桂枝栝蒌薤白汤合参附汤加减；

若见心胸窒闷阵痛，甚则胸痛彻背，可用血府逐瘀汤、栝蒌薤白半夏汤加减；

肢体麻木、刺痛，跛行；

，可用当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤化裁；

肢端坏疽，阳虚者可用阳和汤，属湿热者可用五味消毒饮合四妙散加减；

中风半身不遂，口舌歪斜者可用补阳还五汤、涤痰汤加减。

（2）1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗（表1）

目前采用中效或长效胰岛素提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1-2次长效胰岛素），短效或速效胰岛素提供餐时胰岛素，如无其他伴随疾病，患者每日的胰岛素为0.2-1.OU/kg。

表11型糖尿病常用胰岛素替代治疗方案

胰岛素注射时间

早餐前

午餐前

晚餐前

睡前（10pm）

方案1

R1或IA+NPH

RI或IA

NPH

方案2

RI或IA+NPH

方案3

Glargine或PZI

（3）1型糖尿病在胰岛素治疗基础上可选用双胍类药物，不宜使用胰岛素促泌剂。

（4）妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠者禁用口服降糖药。

（5）2型糖尿病患者对饮食控制和药物疗效不佳可采用短期胰岛素强化治疗。

随后，多数2型糖尿病患者仍可用饮食控制和口服降糖药治疗。

随着病程的进展，在口服降糖药效果逐渐降低时，可采用口服降糖药和中、长效胰岛素的联合治疗。

当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗，此时治疗方案同1型糖尿病。

（6）胰岛素强化治疗适应证为：

1型糖尿病、妊娠期糖尿病、在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗）和妊娠合并糖尿病。

新诊断的2型糖尿病使用短期胰岛素强化治疗方案可带来长期血糖控制（表2）。

表2胰岛素强化治疗常见方案

RI

UL

+/-RI

方案4

方案5

RI+NPH

CSⅡ

IA

胰岛素泵（CSⅡ）治疗是采用连续皮下胰岛素输注方式，符合生理需要，适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者，但费用较贵。

4.治疗特色

随着糖尿病发病率的快速增长，该病的防治也日益受到业内人土的重视。

现代医学认为糖尿病是一种全身性代谢性疾病，与高血压、冠心病、脂质代谢紊乱密切相关，故有人提出“糖脂病”的学说。

因此，在治疗糖尿病的同时，除了关注血糖的变化外，降压、调脂也越来越引起人们的重视。

而以防治严重威胁患者生命和生活质量的慢性并发症的发生和发展为目的的治疗手段更是专业人士的主攻方向。

目前中医中药对本病的认识不仅仅停留在“阴虚燥热”上，也提出了“气虚”、“痰浊”、“血瘀”致病的观点。

因此在治疗措施上，更发挥了“急则治其标”、“缓则治其本”的优势。

当患者有明显的症状时，辨证施治，可有效地改善患者的不适。

而当病情相对稳定，症状不明显，或“健康体检”发现异常时，则可辨病施治，根据不同的体质采用不同的治疗。

如存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者大多肥胖，属于“气虚、痰浊偏盛”的居多，经常运用的健脾化湿药，如党参、黄芪、苍术、茯苓、猪苓等，经药理研究不光具有降糖作用，也有调节免疫的功能，不仅符合辨证，亦符合辨病，临床上可长期使用。

而对于慢性并发症的形成，目前更多的观点认为与“血瘀”密切相关，因此“化瘀法”可贯穿整个治疗过程，如早期的养血活血、中期的活血化瘀、晚期的破血逐瘀等方法均能灵活运用。

在控制血糖方面，除传统的注射用胰岛素不断有所改进外，吸人式胰岛素的使用已见报道，但需克服吸人剂量的偏差和对呼吸道的刺激问题。

同时，如能克服消化液对胰岛素的破坏，提高胰岛素的生物利用度，则口服胰岛素将成为现实。

另外，经皮吸收胰岛素的临床试验也在进行中。

而胰岛移植一直是人们关注的焦点，虽有报道，但由于移植后需长期服用抗排异药和供体的缺乏，限制了它的发展。

5.注意事项

在调整降糖药物，尤其是胰岛素强化治疗的过程中，患者可能会出现低血糖反应，需严密监测血糖变化。

老年患者对低血糖反应的敏感性较差，应慎用β受体阻滞剂。

胰岛素强化治疗的禁忌证为：

①有严重低血糖危险增加的患者，例如：

最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β受体阻滞剂治疗者、垂体功能低下者。

②幼年和高年龄患者。

③有糖尿病晚期并发症者（已行肾移植除外）。

④有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况。

⑤酒精中毒和有药物成瘾者。

⑥精神病或精神迟缓者。

当应用双胍类药物时，需经常检查肾功能，以避免发生乳酸性酸中毒。

而使用其他口服降糖药物时，需定期检查肝功能和血常规，一旦出现异常，即可采取相应措施。

糖尿病后期，变证百出，常见并发“中风”（脑血管意外）、“胸痹”（冠心病）、“水肿”（糖尿病肾病）、“痹症”（糖尿病神经病变）、“雀目”（糖尿病眼底病变）、“痈疽”（糖尿病足）、“肺痨”（糖尿病并发肺结核）等病证，除应参照相关病证诊疗常规处理外，应及时请各相关科室会诊，协助诊治。

【疗效评判】

1.西医症状疗效评定标准

治愈：

空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。

好转：

空腹血糖6.1～7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8～10mmol/L，糖化血红蛋白6.5～7.5％，血压＜140/90mmHg，胆固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。

未愈：

空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5％，血压＞140/90mmHg，胆固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。

注：

儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。

2.中医症状疗效评定标准

痊愈：

临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少≥95%；

显效：

临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少≥70%；

有效：

临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少≥30%；

无效：

临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少＜30%。

计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分]×

100％。