医疗质量安全内控管理诊断报告文档格式.docx

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但是执行与执行力是两个维度的概念，从医院管理层角度来看，我们应该更多的关注员工是否具备相应的能力和是否提供给员工相应的方法或手段。

3.通过调研分析，我们认为医院在内控环境与执行力方面的困境可以体现在组织结构方面还存在问题。

我们仔细阅读过医院的部门职责以及各岗位说明书，通过问卷调查以及访谈，我们发现在实际操作过程中部门间职责界定还有待进一步按工作流程细化的空间。

尤其在科室的职责上也存在一定问题，导致相互推诿的问题，比如门诊与急诊之间。

4.内控环境以及执行力管理除了要求有清晰的部门职责和岗位职责外，同时也需要有合理有效的工作流程以及与之匹配的制度。

从内控的角度来说，目前医院的流程建设还未有效开展，而不与流程结合的制度在设计伊始便存在执行难度，影响执行力。

5.有没有流程是基础，但流程适用不适用更多的是考虑流程设计的合理性。

在XX医院现有的流程中，存在设计不尽合理的地方。

如核心制度中的会诊制度在设计中就存在设计不合理问题。

二、问题分析

除开执行力外，通过项目组前期访谈调研、专家组，我们认为医院还需要关注如下几方面：

1）医院重视服务质量，但服务质量的提升没有在医院工作中体现。

立足于XX医院实际情况来看，医院在医疗设备、医疗质量、特色科室方面还需要一段时间的建设，但是服务质量的提升时可以立竿见影的。

而分析医院业务构成上来说，门诊费用收入占全年收入的56.3%，服务质量和患者服务体验也越加成为医院的核心竞争力之一。

从我们收集到的56份投诉等级表的结果来看超过70%的投诉是与医生护士的服务态度相关。

服务质量不是专家以及本次内控工作的重点，但是从我们基于医院的外部风险以及现有资源条件出发，认为医院的战略重心可以往加强医疗质量安全和医疗服务质量两方面倾斜。

因此，医院的医疗服务质量还有进一步的提升空间。

2）流程制度体系还不够完善。

从我们的问卷调查以及专家的现场调研综合来看，医院在制度执行尤其是核心制度落实方面存在不足。

我们发现医院具有较为完善的制度，但缺乏支持制度执行的流程体系或者说流程部完善不系统可执行性差。

流程制度执行上的问题我们认为又需要系统考虑以下几点：

第一，流程制度顶层设置存在问题。

这个问题在专家对核心制度梳理时就已经体现出来。

比如在产科相关制度中，专家询问5条制度中没有一条能够能做到的，其关键在于制度设置要求时医院并不具备执行条件。

一个合适的制度流程应该按照应该按她自己的特性去设置，比如产前怎样产后怎样，有月嫂的没月嫂的，传染病的分别都怎么处理。

第二，制度不够细化，难以操作

很多都没有操作流程，只有制度很难把操作落实。

实施上，在核心制度上对操作细节的规定已经较为明确。

但是在其他的医疗制度上制度规定都较为粗放，导致的结果是执行人员都按照自己的理解去执行，加之医生多为外部引进，如果医院管控不严，容易造成制度混乱与文化不明，应加强中层管理的力度和中层的培训和管控。

第三，整体来说缺乏面向流程化管理的理念和规范，基本没有成文的管理流程体系

流程管理是以规范化地构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高效率为目的的一种系统化、现代化的管理模式与方法。

部分先进医院都已经实行了流程的信息化管理，没有建立全面信息化管理的医院都建立与制度诊疗常规密切相关的流程体系和文件。

以下为北医三院患者急诊就医流程图，在流程中明确出了各部门的相关工作以及需要执行的关键活动。

通过流程图展示工作路径，通过流程说明以及制度明确各个动作执行的具体标准使得制度的执行有效性得到提升。

其次，制定流程体系也是后续实行医疗信息化所必须要做的一项前置工作。

第四，缺乏培训告知

制度流程缺乏相应的培训和告知工作，通过我们这段时间的调研和工作接触，访谈以及现场调研之前听到的是“…这些我们制度中都有…”，而我们现场检查过程询问过程中听到的是“…这个问题不知道找谁反映…这个工作没有人告诉我…”等等。

这些都体现的是医院没有系统的对制度流程培训工作的落实，尽管我们在护理以及医疗制度中看到相关与培训相关的制度要求。

3）病历管理、文本设置

病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

也就是说病历承载着两个目标，一、病历是医院各项医疗管理工作和诊疗过程的承载体，它不仅反映出医疗行为同时也反映出医疗制度的执行情况；

二、病历是出现医疗纠纷时的证据文件，它能证明医疗事故同时也能是我们的保护伞。

我们通过专家对100份存档病历和多份运行病历进行检查，发现存在一些丙级病历的问题，甚至出现术后三方核查数据（用血量等）信息不一致等严重问题。

综合来说主要问题有如下几点：

•病历标准设置不统一，有些表单和格式设置会导致医务人员跟错。

比如医嘱单目前是通篇签一个字，但建议同一个时间点应该有一个签字，目前跨很多天签一个字。

一旦家属要求封存病历，会产生病历无医生手签字的情况。

•对病历重视不够，没有将病历与制度执行联系在一起。

如制度中要求为重病人抢救用药、采取措施等要有上级医师意见，但是在病历中没有抢救上级医师的意见，在北京市三级检查规定中属于丙级病例。

再比如，按相关规定手术前手术大夫必须要看病人，且有记录，但所看到的病历都没有术者看病人的记录。

•对病历书写规范理解有偏差

病历中所有辅助报告，在模板设置上有报告人与审核人两栏，但都是一个医师名字，且手签字位置随意性很强，没有遵守统一规定。

手术安全核查中，开皮前部分的相应检查为空缺。

等问题普遍存在，要么需要签字的地方空缺，要么病历记录流于形式。

如死亡讨论没有后续的提高分析，内容空洞，停留在形式上。

•培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够。

•病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想。

从医疗的角度来说这是痕迹管理，而从风险管理角度来说这是对问题的事后管理的依据。

通过这个依据我们发现在病历管理中的诸多问题折射出的基础医疗管理问题。

因此针对病历管理的问题我们认为可以做以下几点工作来提高病历管理。

•A、检查标准化：

统一对医院所有病历表格形式统一规范，减少系统误差，有条件最好有相关法律人员参与。

培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

•B、检查制度化：

考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

•C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

4）人力资源管理

1.人员不足，能力不强

几个病房的人力资源结构和数量的问题。

人力资源数量角度讲，呼吸科病房、心内科病房总数量都在40多张床，实际护理数量和需求都超过这个数目，但人力都是按0.4配备，严重不足；

人力资源结构上，60-70%是合同制护士，40-50%是资历很少（1、2年）的护士，包括ICU，会给病人安全和治疗安全造成隐患；

另外，人员流动性比较大，流失率很高，4个科室的护士长3个是新换的，对于病人管理都是隐患问题。

2.考核机制不强

考核目标的设置上需要紧密的与年度经营目标和管理重点结合，考核目标定量化需要可以实际完成和评估数据的支持。

但是员工反应对各部门职工的考核指标不明确。

除此之外，考核应该针对不同部门不同岗位设置与之匹配的关键考核指标。

3.培训体系没有建立

从我们了解和分析来看，培训体系的不完善是导致执行力不足的另外一个关键性因素。

而从系统的培训体系角度来看，第一，XX医院首先培训计划不明确，没有系统的了解医院的培训需求因此就难以将培训内容与管理目标结合。

这导致的结果会出现提供的培训员工根本不感兴趣，要么培训的内容与即将开展的管理工作没有任何联系。

第二，培训内容缺乏标准，有些培训工作是科室自己组织的，但是培训的内容缺乏全院统一标准。

专家在科室调研时在某病区看到护士长对护士以及病人家属进行护理培训时的一些标准就与制度上的要求有所出入。

因此没有统一的标准的培训造成的问题是各种行为规范的不统一。

第三，缺乏培训标准的核心却是没有专门的培训机构来组织。

XX医院对于全院的各项培训在医院制度中没有明确要求，也没有专门的部门来负责。

我们认为应该由人力资源部门来总体协调安排全年的培训计划，这个至关重要可以有计划的提升全员需要提升的技能以及定期检查考核，但现在更多的我们听到是临时通知并不利于医务人员时间和精力上的安排。

在具体培训内容上医务部应负责医务方面的业务培训，护理部负责护理相关培训，科教负责其他培训。

由人力资源部督促执行，结合医务部、护理部以及科教部对所培训内容进行定期考核。

5）监督机制的建立

1.统一的监督管理方式

我们通过访谈以及资料收集了解到医院在监督机制方面还有进一步提升的空间，首先表现在没有较为统一的监督管理标准。

具体来说，“…管理上没有一个纸质版的清晰流程。

质控部不管管理，只管查问题，查出问题他们要求其他部门去管，尤其是涉及到几个部门的问题处理起来出现推卸责任的现象…（访谈记录）”。

尽管医院现在将质控部由医务部统一管理，但是我们想要提出来的是质控工作需要首先有一个清晰的管理流程，其次是一个可衡量的标准。

我们收集了多份质控检查表即便是表格我们也没有实现格式上的统一管理。

2.长效的监督机制

专家在检查过程中提出“…质控本写的很好，但没有问题的后续解决，低水平重复，对策、分析、解决都缺失…（会议纪要）…”。

“…医院对相应的奖惩处罚制度完整，但执行不好…（访谈纪要）”。

从以上事实上我们可以看得出来无论是对于医疗质量还是后勤行政来说，我们在监督机制上没有形成一个长效的管理部门和机制，也就是说奖惩也并没有到位。

3.医务、质控人员不足

我们发现、XX医院医务部即负责医务管理又负责质控管理，目前医务部人员中，2人负责质控，2人负责院感，2人负责医务（其他人主要负责内勤）。

这样的人员编制对于目前医院的规模，以及以提升医疗质量安全为目的的管理目标都难以满足。

6）信息系统建设

医院的信息系统应该还处于一个逐步完善的过程中，但是在信息系统建设的过程中，我们的经验是需要系统规划。

往往很多单位在需要某一个系统时就上一个系统，到最后HIS难以兼容如此多的系统，其结果是信息流并不能在医院内自由流转，对于管理工作并没有太大的作用。

其次，专家在检查过程中发现虽然我们有了电子病历系统，但是规范使用还没有得到重视甚至电力病历中的标准表格都能够进行删减。

事实上，信息系统的建设是一个大型综合性医院发展的必须的基础。

从2002年开始，人民医院就已经开始了信息系统的建设，先后投入近亿元。

其结果也得到肯定，通过信息系统的移动性他们能够有效的解决如三级查房的问题、会诊人员通知和参与的问题、病历管理的问题等。

他们将标准的制度和流程从线下固化到了线上，不仅使得执行力上得到了提升，也依赖于数据库强大检索功能提高了质量控制管理工作。

三、管理建议