建设项目竣工环境保护验收申请表工业类Word格式.docx

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填写

收到验收申请表日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

报告表审批部门、文号及时间

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

所占比例

%

实际总投资

实际

环境

保护

投资

废水治理

废气治理

噪声治理

固废治理

绿化、生态

其它

报告表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环保验收监测单位

年工作时

小时/年

工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

表二

主要环境问题及污染治理情况简介：

废

水

排

放

情

况

总用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

废气产生量

（标米3/时）

废水排放量

废气处理量

设计处理能力（吨/日）

排气筒数量

实际处理量

固体废弃物排放情况

固废产生量

（吨/年）

综合利用量

排放口数量

固废排放量

表三

废水监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

废气监测结果

（毫克/

立方米）

排气筒高度

厂界噪声监测结果

噪声测点编号

监测值

（dB（A））

注：

1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

验收组验收意见：

表五验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

表六

行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）：

年月日

地方环保行政主管部门验收意见：

（公章）

表七

负责验收的环境行政主管部门验收意见：

环验［］号

经办人（签字）：