精神病与神经病复习重点难点Word文件下载.docx
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B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪
C可有无意义哭笑
D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。
持续植物状态：
颅脑外伤后植物状态持续12个月以上；
或者其他原因持续三个月以上
四、鉴别诊断：
1闭锁综合征：
去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。
2意志缺乏症：
清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。
3木僵：
不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。
伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。
（精神症状）
第二节、认知障碍
认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。
包括：
记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。
记忆障碍：
记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。
失语症：
1Broca失语（表达性、运动性失语）
【优势侧额下回后部】
口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力）
2Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）
【优势侧额上回后部】
听理解障碍（听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇）
3完全性失语：
（混合性失语）：
所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。
4命名性失语（遗忘性失语）
【优势侧颞中回后部】：
命名不能。
痴呆：
由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。
（两项或两项以上认知域受损）
头痛：
外眦、外耳道和枕外隆凸连线以上部位疼痛
面痛：
连线以下到下颌部的疼痛。
第四节、癫痫发作和晕厥
癫痫发作：
大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。
临表：
①意识障碍；
②运动异常；
③感觉异常；
④精神异常；
⑤自主神经功能异常
晕厥：
大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。
机理：
大脑及脑干低灌注
晕厥前期——晕厥期——恢复期
临床特点痫性发作晕厥
先兆症状无或短可较长
与体位关系无关通常在站立时发生
发作时间白天夜间均可发作，睡眠时较多白天较多
皮肤颜色青紫或正常苍白
肢体抽搐常见无或少见
伴尿失禁或舌咬伤常见无或少见
发作后头痛或意识模糊常见无或少见
神经系统定位体征可有无
心血管系统异常无常有
发作间期脑电图异常多正常
眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。
眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。
瘫痪：
个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。
临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元瘫痪
瘫痪分布整个肢体为主肌群为主
肌张力增高，痉挛性瘫痪降低，迟缓性瘫痪
浅反射消失消失
腱反射增强减弱或消失
病理反射阳以阴性
肌萎缩无、轻度废用性萎缩明显
皮肤营养障碍多数无障碍常有
肌束震颤、肌纤维颤动无可有
肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位
共济运动：
在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。
共济失调：
小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。
1小脑性共济失调：
①姿势和步态异常
②随意运动协调障碍
③语言障碍
④眼球运动障碍
⑤肌张力减低
2大脑性共济失调
3感觉性共济失调
4前庭性共济失调
不自主运动：
患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的一场运动。
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查
一、深反射
肱二头肌反射：
C5-6
肱三头肌反射：
C6-7
桡骨膜反射：
C5-8
膝反射：
L2-4
踝反射：
S1-2
Hoffmann征：
C7-T1
Rossolimo征：
L5-S1
二、浅反射
腹壁反射：
T7-12（肋弓T7-8；
脐孔水平T9-10；
腹股沟上T11-12）
提睾反射：
L1-2
跖反射：
肛门反射：
S4-5
三、病理反射：
巴宾斯基征：
锥体束受损
强握反射：
对侧额叶运动前区
脊髓自主反射：
单或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征阳性
总体反射：
双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红。
第五章神经系统疾病的辅助检查
第一节、腰椎穿刺和脑脊液检查
CSF：
脑脊髓保护、支持、营养作用
CSF产生：
脑室脉络膜（主要是侧脑室脉络膜）
CSF走形：
CSF→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→正中孔、侧孔→蛛网膜下腔、脑池
CSF吸收：
（大部分）脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦；
（小部分）脊神经根间隙。
CSF量：
成人平均130ml，生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成500ml。
一、腰椎穿刺
适应证
①诊断中枢神经系统疾病
②明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。
③动态观察CSF助判断病情、预后、指导治疗
④注入放射性核素行脑、脊髓扫描
⑤注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。
禁忌症
①颅内压明显升高，怀疑后颅窝有占位性病变
②穿刺部位感染灶、脊髓结核、开放性损伤。
③明显出血倾向、病情危重不宜搬动
④脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
并发症：
①低颅压综合征：
侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH2O以下
②脑疝
③神经根痛
④其他
操作：
弯腰侧卧位，L3-4（L2-S3间隙均可）椎间隙穿刺。
正常压力80-180mmH2O
第七章头痛
通常指局限于头颅上半部包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连下以上部分的头疼痛。
偏头痛：
原发性头痛，
#特征是：
发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，
#持续4-72h，可伴恶心呕吐，光声刺激或日常活动可加重，安静休息可缓解。
#慢性神经血管性疾患。
#起病儿童青春期，中青年期达高峰，女性多见。
——临表
1无先兆头痛：
发作频率高，与月经有明显关系。
2有先兆偏头痛：
10%
先兆：
视觉——感觉——言语运动（少见）；
5-20min形成，不超过60min
头痛：
4-72h，1-2日后好转。
①伴典型先兆症状的偏头痛性头痛：
视觉+感觉+言语
②偏瘫性头痛：
运动无力症状+视觉、感觉、言语三选一
③基底型偏头痛：
构音障碍眩晕、耳鸣、视觉、共济失调、意识障碍等
3视网膜性偏头痛：
单眼视觉障碍，完全可逆
4儿童周期性综合症：
周期性恶心呕吐、腹部疼痛
——诊断：
无先兆偏头痛：
①2—4至少5次
②头痛发作4-72h
③至少有2项：
a单侧性；
b搏动性；
c中或重度；
d日常活动加重，头痛时主动避免活动
④至少伴有1项：
a恶心、呕吐；
b畏光和畏声
⑤不能归因其他疾病
伴典型先兆偏头痛：
①2—4至少2次
②至少1项，但无运动无力症状：
a完全可逆的视觉症状；
b完全可逆的感觉异常；
c完全可逆的言语功能障碍
③至少满足2项：
a同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；
b至少一个先兆症状逐渐发展的过程≥5min，或接连发生≥5min；
c每个先兆症状持续5—60min
④先兆症状同时或之后60min内发生头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断的2—4
——鉴别：
1丛集性头痛：
一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15min至3h。
反复密集发作，始终为单侧头痛，伴有同侧结膜充血、流泪流涕、前额面部出汗、horner征
2紧张性头痛：
很少伴有恶心呕吐，情绪障碍或心理因素可加重症状
3Tolosa-Hunt综合征：
MRI发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。
4症状性偏头痛：
源于头颈部、颅内病变的头痛
5药物过量使用性头痛：
药物过量使用期间头痛发生或明显恶化
——治疗：
减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。
第八章、脑血管疾病
脑血管疾病：
CVD，是指各种原因的导致的急慢性脑血管病变。
脑卒中：
由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。
脑血液循环调节病理生理：
脑能量来源——糖代谢，几乎无能量储备。
血供中断——2min脑电活动停止，5min出现严重不可逆性损伤。
脑血管病的治疗原则：
挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量
第一节、短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作：
TIA，因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，不超过24h，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查无责任病灶。
——病因：
血流动力学改变、微栓子形成、血成分改变。
——临表：
1一般特点：
突然、短暂、不留后遗症
2颈内动脉系统TIA：
A大脑中动脉：
对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，偏身感觉障碍、偏盲
a优势半球：
失语、失用
b非优势半球：
空间定向障碍。
B大脑前动脉：
人格情感障碍、对侧下肢无力。
C颈内动脉主干：
眼动脉交叉瘫、Horner交叉瘫
3椎-基底动脉系统TIA：
晕眩、平衡障碍、眼球运动异常和复视。
特殊综合症：
a跌倒发作：
患者转头或仰头，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起。
B短暂性全面遗忘：
短时间记忆丧失，对此有自知力。
C双眼视力障碍发作：
暂时性皮质盲。
第二节、脑梗死
脑梗死：
缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
分为：
脑血栓形成、闹栓塞、腔隙性脑梗死
一、脑血栓形成：
——病理生理：
分期：
超早期（1-6h）；
急性期（6-24h）；
坏死期（24-48h）；
软化期（3d-3w）；
恢复期（3-4w后）
脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感：
①脑血流中断30s发生脑代谢改变
②1min后神经元功能活动停止
③5min后造成脑组织梗死。
④不同神经元对缺血损伤耐受程度不同：
轻度—某些神经元坏死，完全持久—缺血区各种神经元、胶质细胞、内皮细胞全部坏死。
缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓治疗的病理学基础
时间限制——治疗时间窗；
超早期治疗时间窗一般不超过6h；
超过后主要通过引起自由基过度产生等导致神经细胞损伤。
不同脑血管闭塞的表现
1颈内动脉闭塞：
单眼一过性黑蒙，偶永久性失明Horner征；
远端大脑供血不足——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲；
优势半球失语；
非优势半球体象障碍。
体检——颈动脉搏动减弱、血管杂音。
2大脑中动脉闭塞：
主干闭塞——三偏，头眼病侧凝视，优势完全失语、非优势体象障碍，意识障碍。
皮质支闭塞——上部分支：
对侧面上下肢瘫，上重于下，Broca失语，体象障碍，无意识障碍；
下部分支：
对侧同向性上四分一视野缺损，Wernicke失语，急性意识模糊，无偏瘫
深穿支闭塞——对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍。
3大脑前动脉闭塞：
额叶、额级、旁中央小叶
4大脑后动脉闭塞：
视力视野改变、失读、失语、失认，下丘脑综合征，旁正中动脉综合征。
5椎-基底动脉闭塞：
①闭锁综合征
②脑桥腹外侧综合征
③脑桥服内测综合症
④基底动脉尖综合征：
眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍。
⑤延髓背外侧综合症
——特殊类型：
1大面积脑梗
2分水岭脑梗：
由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗，典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低、心源性或动脉源性栓塞。
脑梗死与脑出血的鉴别：
脑梗死脑出血
发病年龄多为60岁以上多为60岁以下
起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动
起病速度十余小时或1-2天达高峰十分钟至数小时达高峰
全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅高压症状
意识障碍无或较轻多见且较重
精神体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干、皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）
CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶
脑脊液无色透明可有血性
脑栓塞：
常有栓子来源的基础疾病。
占位病变：
CT、MRI辅助鉴别。
治疗原则：
①超早期治疗：
力争发病后尽早选用最佳治疗方案
②个体化治疗：
根据年龄、卒中性质、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗
③整体化治疗：
采取针对性治疗同时，进行支持治疗、对症治疗和早期康复治疗，对危险因素进行预防性干预。
静脉溶栓：
——适应证：
①年龄18-80岁
②临床明确诊断缺血性卒中，并造成明显的神经功能障碍
③症状开始出现至静脉干预时间＜3h
④卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善
⑤知情同意
——禁忌症：
①CT证实颅内出血
②既往有颅内出血
③发病超过3h
④伴明显癫痫发作
⑤既往有动静脉畸形、颅内动脉瘤病史
⑥最近3m内有颅内手术、头外伤、卒中史；
21d内有消化道泌尿系统等内脏器官出血史；
14d内有外科手术史；
7d内有腰穿、动脉穿刺史
⑦明显出血倾向
⑧血糖＜2.7mmol/L，收缩压大于180，舒张压大于100
⑨CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区
10蛛网膜下腔出血
——溶栓并发症：
①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血
②致命性再灌注损伤和脑水肿
③溶栓后再闭塞
二、脑栓塞：
各种栓子随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。
栓子来源：
心源性：
心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、其他（心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心等）
非心源性：
动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞；
脂肪栓塞；
空气栓塞；
癌栓塞；
其他（感染性、寄生虫性）
来源不明
大脑中动脉栓塞多见，上部分支最易受累，椎基底动脉系统少见
无前驱症状，体征于数秒至数分钟达高峰，完全性卒中。
1脑栓塞治疗：
改善循环，减轻脑水肿，防止出血，减小梗死范围。
2原发病治疗
3抗凝治疗
三、腔隙性梗死：
大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称为腔隙性梗死。
【脑深部白质、基底节、丘脑、脑桥】
高血压病史，偏瘫或偏身感觉障碍。
症状轻、体征单一、预后较好。
腔隙综合征：
1纯运动性轻偏瘫
2纯感觉性卒中
3共济失调性轻偏瘫
4构音障碍-手笨拙综合征
5感觉运动性卒中
腔隙状态：
本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。
——检查：
MRIT1低，T2高
第三节、脑出血
脑出血：
是指原发性非外伤性脑实质内出血。
高血压合并小动脉硬化；
动脉瘤或动静脉血管畸形破裂；
其他
高血压性ICH受累血管依次为：
大脑中动脉深穿支豆纹动脉
基底动脉脑桥支
大脑后动脉丘脑支
小脑上动脉分支
定枕交界区和颞叶白质分支
好发50-60岁，男多，情绪激动或活动中突然发病，数分钟至数小时达到高峰。
发病后多有血压明显升高，颅内压升高——头痛、呕吐、不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷）
局限性定位表现：
1基底节区出血：
A壳核出血：
豆纹动脉破裂（外侧支）——三偏、双眼病灶对侧同向凝视不能、失语
B丘脑出血：
丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉破裂——对侧偏瘫、偏身感觉障碍，特征性眼征（上视不能、凝视鼻尖、眼球偏斜、分离性斜视、眼球汇聚障碍、无反应性小瞳孔。
丘脑中间腹侧核—运动性震颤、帕金森综合征样表现
丘脑底核、纹状体—偏身舞蹈-投掷样动作
优势侧—丘脑性失语、精神障碍、认知障碍、人格改变
C尾状核头：
似蛛网膜下腔出血（头痛、呕吐、颈强直、精神症状）
2脑叶出血：
A额叶：
偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索强握反射
B颞叶：
Wernicke失语、精神症状、对侧上象限忙、癫痫
C枕叶：
视野缺损
D顶叶：
偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，构象障碍（非优势）
3脑干出血：
A脑桥出血：
基底动脉脑桥支
大量出血破入第四脑室——迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直。
少量出血：
交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫、两眼向病侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
B中脑出血：
头痛、呕吐、意识障碍，
轻：
一侧或双侧动眼N不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，Weber或Benedikt综合征
重：
深昏迷，四肢迟缓性瘫
C延髓出血：
突然意识障碍，影响生命体征；
轻---不典型Wallenberg综合征
D小脑出血：
【小脑上动脉分支】：
头痛、呕吐、晕眩、共济失调明显，起病突然，伴枕部疼痛。
量少：
小脑受损症状（共济失调、眼震、小脑语言）
量多：
昏迷、脑干受压（针尖样瞳孔、呼吸不规则）
暴发：
突然昏迷，迅速死亡。
E脑室出血：
头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪、去脑强制发作、高热、呼吸不规则、脉搏血压不稳定。
治疗原则是安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率和减少复发。
第四节、蛛网膜下腔出血SAH
蛛网膜下腔出血：
脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。
1颅内动脉瘤
2血管畸形
3其他：
moyamoya、肿瘤、垂体卒中、血液病
动脉瘤好发部位：
主要位于Willis环及其主要分支血管，尤其是动脉分支处
80-90%脑底动脉环前部——40%后交通动脉+颈内动脉连接处；
30%前交通动脉+大脑前动脉分叉处；
20%大脑中动脉外侧裂第一个主要分支处。
后循环最常见基底动脉尖端、椎动脉+小脑后下动脉连接处
1一般症状：
A头痛：
突发性异常剧烈头痛（一生中最严重）。
伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。
发病前数日或数周有轻微头痛——小量前驱出血，动脉瘤牵拉
持续数日，2w后逐渐减轻，局部头疼提示动脉瘤破裂部位
B脑膜刺激征：
颈强直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失
C眼部症状：
20%玻璃体下片状出血（颅内压增高、眼静脉回流受阻），眼球活动障碍（提示动脉瘤位置）
D精神症状：
25%欣快、谵妄、幻觉，2-3w消失
E其他症状：
脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状
4常见并发症：
A再出血：
病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷慎至去脑强制发作，颈强直、Kernig征加重，CSF鲜红色，10-14d发生，死亡率增加一倍
B脑血管痉挛：
血凝块环绕的血管痉挛，导致脑实质缺血——波动性轻偏瘫、失语；
死亡和致残的重要原因。
C急性或亚急性脑积水：
血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。
——轻：
嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进；
颅内高压、脑疝。
亚急性——隐匿出现的痴呆、步态异常、尿失禁。
CT：
高密度
腰穿：
CT不能确定，用腰穿【会诱发脑疝】
DSA：
诊断明确后用DSA检查，确定大小位置，与动脉关系，侧支循环，血管痉挛。
【SAH后3天或3-4w后，避开痉挛和再出血高峰期】
突发性剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征阳性，伴或不伴有意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，同时CT证实脑痴和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液→诊断
鉴别：
蛛网膜下腔出血脑出血
发病年龄?
粟粒样动脉瘤40-50岁
动静脉畸形青少年多见，10-40岁发病50-65岁多见
常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化
起病速度急骤，数分钟症状达高峰数十分钟至数小时达高峰
血压正常或增高通常显著增高
头痛极常见，剧烈常见，较剧烈
昏迷常为一过性昏迷重症患者持续昏迷
局灶体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性，无局灶体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性体征
眼底可见玻璃体膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血
头部CT脑室、脑池、蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病变
脑脊液均匀一致血性洗肉水样
急性期目的：
防治再出血，降低颅内压，防止继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血元原因、治疗原发病和预防复发。
*慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类药物；
吗啡、哌替啶等影响呼吸功能的药物。
预防血管痉挛的3H疗法：
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