医疗保险与养老保险的培训课件Word文档格式.docx

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五、课程总结

授课资料

讲师手册、投影片

注意事项

理论与实际相结合，讲师要既了解政策又注重案例讲解

提示

时刻

过程/活动/重点

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（一）讲师自我介绍

引言：

随着社会的进展，时代的变迁，我们的社会保障体系面临着特不严峻的形势，“白发”浪潮的强烈冲击，将对养老保险、失业保险、医疗保险、社会福利、社会救济以及社区服务产生冲击。

据预测，到2005年，北京市60岁以上的人口将达到357万人，占常住人口的26%；

到2015年将达到469万人，占总人口的33%，而到2050年，60岁以上的人口将首次超过12岁以下的人口数。

种种迹象都不由得我们不对自己的以后的保障相重视，因此，认真审视一下自身所拥有的养老及医疗保障，不单对客户而且对自己都至关重要！

社会保障是国家和社会对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾

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害面临生活困难时给予的物质关心，以此来保障每个公民的差不多生活需要和维持劳动力再生产而建立的一种制度。

现代社会保障制度产生200年来，先从都市开始建立社会保障制度，后来逐步扩大到农村，那个过程与工业化贺都市化的进程具有紧密的关系。

其构成有以下四大方面：

1、社会保险制度：

它是整个社会保障制度的主体，是国家通过立法强制手段对社会总产品进行分配和再分配所形成的消费基金，在劳动者遇到生、老、病、伤、残、死、失业等风险时，由于临时或永久丧失劳动能力或临时失去工作，给予物质关心的制度。

，包括：

养老、失业、医疗、工伤、生育等项保险制度。

2、社会福利制度：

面向全体社会成员，包括一般的社会福利（社会文化教育事业，市政建设，社区服务）、职工福利（食堂，浴室，托儿所，取暖补贴，交通补贴）和专门的社

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会福利（残疾人福利，儿童福利，老人福利）

3、社会优抚救济制度：

面向贫困者，包括：

对无依无靠无生活来源的社会孤老、孤儿、对国家社会有杰出贡献的人、无劳动能力残疾人、贫困户及灾区的灾民等实行的资助。

4、社区服务：

目前正在逐步形成，包括社区组织和社区进展等内容。

5、商业保险

社会保险是国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者在年老、疾病、工伤、生育、失业、死亡等遇到风险时，给予最差不多的物质关心，以保障其差不多生活的一种制度。

社会保险是我国多层次社会保障体系的核心内容，它覆盖人口群体中最重要的部分——劳动者群体。

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1、养老保险：

是国家和社会依照一定的法律和法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的差不多生活而建立的一种社会保险制度。

2、医疗保险：

是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由国家或企业向其提供必需的医疗服务的一种制度。

要紧包括：

公费医疗、劳保医疗和大病医疗统筹。

3、失业保险：

是为社会成员因非本人自愿缘故失去劳动机会，从而丧失正常工资收入来源时，提供必要的物质生活保障的社会保险。

4、工伤保险：

是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职业性疾病时，提供必要的物质生活保障的社会保险。

5、生育保险：

是为妇女劳动者因生育子女而临时丧失劳动能力，失去正常工资收入来源时，提供差不多生活保障的社会保险。

（在制订过程中）

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投保人依照合同约定，向保险人制服保险费，保险人关于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。

以“是否以营利为目标”作为划分标准，保险可分为商业保险和社会保险两类。

社会保险不以营利为目标，运行中若出现赤子，国家财政将给予支持。

商业保险指保险公司所经营的各类保险业务。

商业保险以营利为目标，进行独立经济核算。

1．实施方式不同：

社会保险具有强制实施的特点，凡是强制范围内的社会成员，必须一律参加保险。

商业保险则必须贯彻自愿原则，同时保险人与被保险人双方均有自由选择的权利。

讲师举例讲明

2.经营主体不同：

社会保险一般由政府或其指定的机构作为经营主体，带有行政性和垄断性的特色，不以盈利为目的。

而商业保险只能由商业保险企业经营，要最大限度地盈利。

3．保费来源不同：

社会保险保险金额由国家统一规定，只保证差不多费用；

商业保险保险金额依照投保人的需要及其支付能力决定。

4．两类保险的功能不同：

社会保险只能满足社会成员生、老、病、死、残方面较低层次的差不多需要，即生存需要。

然而，人的需求层次怎么讲是不同的，除了生存需要，还有进展需要和享受需要，不同层次的需要应当由不同的保障形式予以满足。

打个比方，假如讲

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社会保险的目标是致力于人人都能吃上一口饭的话，那么，当你希望日后能吃上大鱼大肉甚至山珍海味，那么你最好是自己掏钞票买商业保险。

前言

现代工业的进程在将人类社会推向更先进的同时，也在产生更大的环境污染，人类生存环境日益恶劣，各种各样的疾病包括新的疾病、不知名的疾病越来越多地侵袭我们，周围意外的陷阱象交通意外等也在增加。

另一方面，日益发达的医疗水平也为各类疾病的治愈提供了越来越大的可能性。

然而，疾病谱的改变及高新医疗技术的广泛应用客观上使医疗费用不断上涨。

我国疾病谱由以急性传染病为主转向以如恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为主，后者治疗难度大、费用昂贵，也加快高新技术如CT、核磁共振、电子加速器、血液透析等和高档药物的应用。

同时，因为医疗治理方面的问题也造成医疗

费用的人为上涨。

由于人类生活条件的改善，人们对自己的生命、躯体也越来越珍惜，对美好的生活、对亲情也越来越不舍得放弃，“十八年后又是一条好汉”，如此的豪言壮语不再会轻易讲出。

因此，保证充足的医疗费用，在需要的时候尽一切可能来治愈疾病、恢复健康，是特不必要的。

千万不要因为“钞票”的缺乏使必要的医疗手段打折扣，更不要因为“钞票”的缘故放弃生命。

因此讲，不要因为我们没有充足的预备，不要因为我们没有足够的医疗费，产生悲剧。

假如有一天，我们站在病床边，看着家人与病痛搏斗的时候，内心除了有一份对疾病的担忧，还有一份对因有足够的经济支持所产生的安心，而不是有一份不明白改日的医疗费在哪里的恐惧，那才是对家人最好的安慰。

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；

人均医疗费用上涨310%；

1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。

2000年省、自治区、直辖市属医

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院平均每一出院病人的住院医疗费用达到了6513.8元，其中药费占46.7％，检查治疗费占33.8％，部属医院更高达8584.2元（卫生部卫生统计信息中心《2000年全国卫生事业进展情况统计公报》），而同期全国企业职工的年平均工资仅有7624元。

医疗费用的大幅上涨，导致许多企业和个人无法负担高额的医疗费用。

因此，关注健康确实是关注我们自己的以后。

（一）《北京市差不多医疗保险规定》的执行时刻：

本规定自2001年4月1日起施行。

（二）建立差不多医疗保险制度的差不多思路

按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，依照现时期我国社会主义初级时期的差不多国情，《决定》提出建立城镇职工差不多医疗保险制度的差不多思路，是“差不多保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。

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“差不多保障”是指差不多医疗保险的水平要和我国社会主义初级时期的生产力进展水平相适应，相应的筹资水平要依照目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的差不多医疗需求；

　　“广泛覆盖”是指差不多医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，依旧非国有单位，不论是效益好的企业，依旧效益差的企业，都要参加差不多医疗保险；

　　“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行差不多医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；

　　“统帐结合”是指差不多医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金要紧支付住院医疗费用，个人帐户要紧支付门诊医疗费用。

（三）差不多医疗保险的覆盖范围是什么？

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依照国务院《决定》，我市差不多医疗保险的覆盖范围是：

本市行政区域内的城镇所有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，大约涉及人数近600万人，其中包括中央在京单位160万人。

对个体工商户、自由职业者等，这次也明确纳入到差不多医疗保险的范围。

差不多医疗保险制度建立后，医疗保险将是我市社会保险中涉及人员最多、覆盖面最广的一项险种。

（四）《决定》的几项差不多原则

1）差不多医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。

差不多医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

差不多医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力进展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

2）本市在实行差不多医疗保险的差不多上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助方法，企业和事业单位能够建立补充医疗保险，鼓舞用人单位和个人参加商业医疗保险。

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（五）如何缴纳差不多医疗保险费？

差不多医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位和职工应当按时足额缴纳差不多医疗保险费。

不按时足额缴纳的，不计个人账户，差不多医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

1.职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳差不多医疗保险费。

职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳差不多医疗保险费。

职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳差不多医疗保险费。

无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳差不多医疗保险费。

（北京市2001年月平均工资为1350元）

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2.用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳本医疗保险费。

（六）个人帐户的构成：

1）职工人个缴纳的差不多医疗保险费；

2）按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的差不多医疗保险费；

3）个人账户存储额的利息；

4）依法纳入个人账户的其他资金。

（七）用人单位缴纳的差不多医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人账户：

1）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户；

2）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户；

3）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户；

4）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的3%划入个人账户。

70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户。

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（八）个人账户支付下列医疗费用：

1）门诊、急诊的医疗费用；

2）到定点零售药店购药的费用；

3）差不多医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

4）超过差不多医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

个人账户不足支付部分由本人自付。

（九）差不多医疗保险统筹基金支付下列医疗费用；

1）住院治疗的医疗费用；

2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

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（十）差不多医疗保险基金不予支付下列医疗费有：

1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

2）在非定点零售药店购药的；

3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成损害的；

4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成损害的；

5）因自杀、自残、酗酒等缘故进行治疗的；

6）在国外或香港、澳门特不行政区以及台湾地区治疗的；

7）按照国家和本市规定应当由个人自付的

（十一）起止付标准：

差不多医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定（2001年：

1300元）。

人个在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，差不多医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

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差不多医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定（50000元）。

（十二）在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法，由差不多医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

1）在三级医院发生的医疗费用：

1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%；

2。

超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

3。

超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

4．超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

2）在二级医院发生的医疗费用：

1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%；

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2．超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；

3．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；

4．超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

3）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

1．起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

2．超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

3．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；

4）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

（十三）有关大额互助

1）交费：

大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。

用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个

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人按每月3元缴纳。

大额医疗费用互助资金在每月缴纳差不多医疗保险费时一并缴纳。

2）大额医疗费用互助资金对符合差不多规定的大额医疗费用按照下列方法支付：

1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。

2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60%，个人支付40%；

70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。

3.大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

4.职工和退休人员在一个年度内超过差不多医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学

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治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。

但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

（十四）企业补充医疗保险

（十五）例：

差不多医疗与商业保险的关系

家住西城区的李女士给报社来信，讲她认真罢了一笔账：

单位给上了差不多医疗保险，但是假如得大病，单位最多只给报15万元左右，个人也得掏五六万元。

关于这么大一笔钞票，李女士问：

有没有更好的解决方法？

为此，记者采访了西城区劳动和社会保障局——西城区劳动和社会保障局副局长王振良讲，从7月底开始，该局将在全区范围内推行补充医疗保险，让企业为职工的医疗再加一道保险。

王振良介绍讲，现在的医保体系以差不多医疗保险为主，这部分保险的筹资比例为“9＋2”，即用人单位按全部职工工资之和的9%、职工按本人上年月平均工资的2%缴纳差不多医疗保险。

此外，得了大病还有大额互助保险，企业出1%，个人拿3元。

立即推行的补充医疗保险费从企业职工工资总额中提取4%，并从成本中列支。

王振良讲，补充保险不仅能使企业少交所得税，更能为职工提高福利待遇。

差不多医疗保险能够保证参保人看小病不吃力，然而，假如得了大病，个人自付的医疗费仍然专门高，补充保险就能助一臂之力了。

王振良介绍道，个人账户不足支付时的医疗费用，或差不多医保统筹金和大额医疗互助金支付之余应由个人支付的医疗费用，都能从补充保险中支出。

补充保险个人不出一分钞票，却没了看病时的担忧。

西城区劳动和社会保障局已为补充医疗保险设计了三种形式。

企业提留的补充保险金既能够投保商业保险，也能够留在企业内部封闭运行，或者既在企业内部设立补充医保金，还为职工投保商业保险。

职工和退休人员在住院、门诊专门病、门诊急诊等情况下，医疗费能从商业保险和内部费用中得到补偿。

王振良还讲，补充保险不是强制险，企业能够自主决定。

但有了它，职工看病就有了双保险。

（摘自《北京晨报》）

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（一）差不多养老保险制度的建立

1998年4月6日北京市人民政府公布2号令，颁布《北京市企业城镇劳动者养老保险规定》，规定自1998年7月1日起实行。

（二）要紧内容：

1）参保范围：

北京市行政区域内的企业和与之形成劳动关系的城镇劳动者都必须参加养老保险。

企业包括：

国有、集体企业，股份制企业，联营企业，外商及港、澳、台商投资企业，中央及军队在京企业（国家另有规定的除外），私营企业，外省市驻京企业等各类所有制企业。

人员包括与上述企业建立劳动关系的具有城镇户口（含外埠）的劳动者、与乡镇企业建立劳动关系的城镇劳动者、个体工商户雇主及与之形成劳动关系的城镇劳动者、自由职业者、企业经劳动行政部门批准，招用并建立劳动关系的农民合同制工人。

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2）关于缴费标准：

（１）目前我市企业缴费比例为19％，符合国务院《决定》的要求。

为了减轻企业负担，在统一养老保险制度时，企业缴费比例不提高。

企业缴费基数进行了调整，由原规定“按上一年全部被保险人月平均工资总额”改为“按企业全部被保险人缴费工资基数之和”缴纳差不多养老保险费。

实行新的缴费基数后，企业缴费和职工个人缴费紧密相联，充分体现权利与义务的对等关系，便于职工进行监督，同时能够最大限度调动企业和职工的缴费积极性，也简化缴费基数的核定工作。

（２）职工个人仍按本人上一年月平均工资的一定比例缴纳差不多养老保险费。

1998年当年个人缴费比例不提高，仍为5％，自1999年起提高一个百分点，按6％的比例缴费，以后每两年提高一个百分点，即2001年按7％缴费，2003年个人缴费比例达到8％，达到国务院《决定》的要求。

（３）职工本人月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上部分，不再缴费，也不作为计发差不多养老保险待遇的依据。

如此确定缴纳差不多养老保险费的上限要紧是为贯彻差不多养老保险只保证职工退休后的差不多生活的原则。

关于高收入的企业和职工，能够通过建立补充养老保险的方法，提高养老待遇水平，以满足不同层次人员的需要。

为减轻企业与职工个人负担，同时保证按时足额收缴养老保险基金，《规定》将职工缴费工资基数下限由“按上一年本市职工平均工资60％”调整为“按上一年本市职工月最低工资”。

实行这条规定确实是为贯彻权利和义务相一致的原则，保证职工退休后的差不多生活，用人单位必须严格执行。

3）关于差不多养老保险个人帐户：

按照“社会统筹与个人帐户相结合”的原则，我市自1996年4月起为职工建立差不多养老保险个人帐户。

这是我市养老保险制度的一项重大改革，这项改革的实施，充分发挥了社会保险的激励作用。

按照我市原有规定，由职工

个人缴纳的差不多养老保险费全部计入个人帐户。

也确实是个人帐户全部是由个人缴费建立的。

《规定》关于个人帐户的记入比例做了较大的调整，按职工本人缴费工资11％的数额为职工建立差不多养老保险个人帐户。

今后，除个人缴费全部记入个人帐户外，其余部分从企业缴费中划入，具体为1998年7月开始为职工建立11％的个人帐户，其中个人缴费5％，企业划入6％，1999年个人缴费6％，企业划入5％，以后每两年个人提高缴费一个百分点，个人最终缴费达到8％，企业划入部分相应降低最终达到3％。

新建立的个人帐户与原已建立的个人帐户合并计算。

职工调动时，个人帐户全部随同转移，职工或退休人员死亡时，个人帐户中的个人缴费部分本息余额能够继承。

个人帐户的存储额按银行同期居民存款利率计息。

实行这项改革的要紧目的是使职工权利与义务的联系和社会互济与自我保障结合得更加紧密，更充分体现养老保险的激励作用和效率原则。

即：

职工缴费基数越大，数额越高，时刻越长，退休后按月领取的个人帐户养老金就越多，以鼓舞

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职工在职时多做贡献，多缴费，退休后差不多养老保险待遇水平高。

4）关于差不多养老保险金的计发方