基本医疗保险关系转移接续申请表1Word下载.docx
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□农业□非农业
联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保□居民医保□其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
与参保人关系
申请人（或代办人）（签字）：
申请时间：
年月日
注：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；
尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
附表2：
参保凭证（第一联黑色样张）
凭证号：
（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号
基本信息
参保人
医疗保障编号*
户籍所在地
户籍类型
户主
参保信息
医疗保障类型
城镇职工基本医疗保险
参保地**
参保时间
起：
年月
待遇享受
起止时间
止：
个人账户余额
（小写）￥
（大写）
经办机构信息
办理机构名称
（盖章）
联系人
电话
*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
注意事项
1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。
2、本凭证一式三联。
第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；
第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查；
第三联由参保人员自己留存。
3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。
4、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。
5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。
人力资源和社会保障部监制
参保凭证（第二联红色样张）
参保凭证（第三联蓝色样张）
附表3
城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
□农业□非农业
新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行
银行账号
地址
经办人（签章）：
新就业地经办机构（章）：
电话：
日期：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；
尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业
②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。
附表4：
参保人员医疗保险类型变更信息表
（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）
参保人员姓名：
公民身份号码：
性别：
序号
时间
医疗保险类型
医疗保障编号
已转个人
未转个人
统筹地区经办
统筹地区经办机构
自年月至年月
账户余额
机构名称
行政区划代码
1
2
3
4
5
6
7
8
经办机构（章）
电话：
日期:
年月日
1.时间：
按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。
2.医疗保险类型：
职工医保。
3.医疗保障编号：
尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编码。
4和5.已转和未转个人账户余额：
指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。
在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额同一在转出本统筹地区时一并予以记录。
附表5：
（市）城镇职工基本医疗保险缴费明细表
历
年
缴
费
基
数
表
缴费起止时间
缴费基数
缴费比例
本表一式两份，转出社保机构一份，转入社保机构一份。
转移人签字：
社保机构经办人：
转出地社保机构（章）经办日期：
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